《中医内科学·肺胀教学指导》泰国班,许勇.pptVIP

曙光医院宝山分院 中医教研室 许勇 副主任医师 2016-6-13 ;第一部分 肺胀概述;肺胀概述;肺胀概述;肺胀概述;肺胀沿革;肺胀沿革;▲《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的主要病机是久病肺虚： “肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。 △《丹溪心法·咳嗽》提出痰瘀阻碍肺气的病理机制：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。;《证治汇补·咳嗽》指出肺胀的辨证论治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”;肺胀的病因不外乎久病肺虚、屡感外邪。 肺胀早期，病变在肺，继则影响脾、肾，后期累及肝、心。;（一）久病肺虚 慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、痨等，迁延不愈，导致肺之“体”、“用”俱虚。 久病肺虚→痰瘀潴留→肺气壅滞，肺不敛降→肺气胀满→肺胀。 ;（二）感受外邪 肺虚，屡感外邪，以风寒为多，故肺胀在冬春季节最易复发、加重。;（三）肺胀病机演变规律 1.总体趋势：早期在肺，继伤脾肾，后及肝心。? 2.伤脾→运化失健，水湿内停，血失统摄：纳少腹胀便溏、痰饮水肿、出血。? 3.伤肾→元真亏虚，气失摄纳，水失温化：虚喘气逆，动则喘甚、水肿尿少，夜尿频繁。;肺胀病因病机;8.病理因素：痰浊水饮与瘀血互为影响，多同病。 9.病性多属本虚标实，但有所偏重。缓解期以虚为主，急性加重期以标实为主。 10.病情严重者，阴损及阳，可致元阳欲脱。? 总之，肺胀病因病机复杂，五脏皆可受损，病变多端而严重，反复加重，渐至危殆。;（一）诊断 1.典型的临床表现: 以咳、痰、喘、满、肿为特征。 2.病史: 慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经l0～20年形成；发病年龄多为老年，诱因多为外感。过劳？;3.体检：可见桶状胸、肺心病等体征。 4.辅检：x线检查、心电图、心脏彩超、血气分析有助于本病诊断。;桶状胸 ;（二）中医鉴别诊断： 1.哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见。 肺胀:以咳、痰、喘、满为特征。 哮病，反复发作，经??不愈，可发展为肺胀。;2．喘证：以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。 肺胀：由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 喘证，迁延日久，可发展为肺胀。;肺胀的辩证，以虚实为纲。 1.辨标本虚实 ▲肺胀总属本虚标实，发作时偏于标实，平时偏于本虚。? ▲本虚：肺、脾、肾、心亏虚。 ▲标实：为外邪、痰浊、瘀血。 外感者：兼有表证； 痰浊者：痰多苔白腻； 瘀血者：紫绀明显。;肺胀辩证要点;2．辨脏腑阴阳 ▲肺胀以肺、脾、肾虚损为本。? ▲早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾。 ▲后期气虚及阳，或见阴阳两虚之证，以肺、肾、心为主（可见形寒肢冷、心悸、小便清长或尿少、舌淡胖、脉沉迟等）。 ;总的治疗原则：祛病邪，调脏腑，和阴阳。 治则：扶正、祛邪 （一）标实－治标（祛邪）： 外邪－祛邪宣肺(辛温、辛凉) 痰浊－降气化痰(温化、清化) 水饮－温阳利水(通阳、淡渗) 瘀血－活血祛瘀 蒙窍－开窍；肝风－熄风；出血－止血。;（二）本虚－治本（扶正）： 补养心肺，益肾健脾 或气阴兼调，或阴阳兼顾 正气欲脱－扶正固脱，救阴回阳 ? （三）虚实夹杂－标本同治（攻补兼施）;外寒里饮 痰浊阻肺 痰热郁肺 痰蒙神窍; 肺胀分证论治简表;肺胀分证论治;▲方药简析：方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收。 ▲若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。 ▲饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。;2、痰浊阻肺 症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，苔腻或浊腻，脉弦滑。 临床特征：肺胀＋痰多色白 治法：化痰降逆 方药：二陈汤合三子养亲汤。;▲方药简析：苏子、芥子、莱菔子、前胡降气平喘，陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰，茯苓、甘草健脾益气。 ▲面唇晦暗、痰多紫绀：可用涤痰汤加丹参、地龙、水蛭、红花涤痰祛瘀。 ▲纳差、乏力、便溏，加党参、黄芪、木香、砂仁健脾理气。 ▲怕风易汗，合用玉屏风散补肺固表。;肺胀分证论治;▲方药简析：本方用麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 ▲若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺，或改用桑白皮汤。 ▲痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。 ▲痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺气。 ▲痰热伤津，口舌干燥，加花粉、