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附件2:
安庆一中2017年诚毅书院“珍珠班”学生推荐表
此表由学生本人和推荐单位填写。
姓名
性别
民族
身高
二寸照片
身份证号
体重(kg)
家庭住址
县(区) 乡(镇) 村(社区) 组(街道) 号
家庭地到安庆一中距离__________________公里,车程__________小时
联系电话
/ /
初中毕业学校
全年级毕业生人数
初三最近三次考试成绩年级排名
第一次
第二次
第三次
同住一起的家庭成员共_______人,主要家庭成员情况
关系
姓 名
年龄
健康状况
婚姻状况
职业或外出务工情况
父亲
良好□
离异□
母亲
/
/
楼房
负债金额
及原因
平房
土坯房
毕业
学校
意见
学校盖章
年 月 日
村委会(居委会)意见
村委会(居委会)盖章
年 月 日
家庭经济困难原因
类别(打“√”)
一、父母双亡的孤儿或弃婴,家庭生活难以维持。
二、父母一方逝世、另一方无固定职业,家庭生活难以维持。
三、父母双全,但均残疾或患重病(或一方残疾或身患重病),是零就业家庭且家庭生活难以维持。
四、经政府核定为低保户之家庭,家庭生活难以维持。
五、家庭生活难以维持,同时初中三年的学费及生活费大多靠他人资助。
六、父母皆农民,家庭年人均收入远低于当地政府之标准,家庭生活十分贫困。
七、父母一方务农,另一方在公私机构或工厂打零工,家庭年人均收入远低于当地政府之标准,家庭生活十分贫困。
八、其它特殊情况造成家庭特困(必须在调查情况简述中加以说明)。
备注:1、每位申报学生除如实、完整填写“推荐表”外,须另附500字左右经学校签章的家庭情况介绍并附上相关实证材料的复印件(如低保证、残疾证、诊断证明书、领取低保补助银行存折的复印件等),报名时一并交到安庆一中教务处。
2、表格背面“类别”栏务必准确填写。
3、此表如有不够,请到安庆一中网站下载或复印。
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