细菌耐药监测在临床诊断中的作用.pptVIP

Case #1 ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌 痰涂片：G+球菌 Case #2 呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；报告临床提示：吸入性肺炎的可能！ 痰涂片阳性，培养阴性！ 不应忽略的痰培养阴性结果 ? 鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规抗酸和 弱酸染色)、隐球菌等 ? TB:连续三天晨痰 ? 病毒检测 ? 病毒培养 ? PCR ? 分子学方法检测 ? 免疫学检测 ? 尿抗原：军团菌、肺链 ? ? ? 基础疾病 流行病学史 用药史 关注患者的病史资料 微生物室在进行检测时，应持“主动 性”态度，这样更易发现有用的实验 室指标！ 临床送检同样要做到有的放矢 ? 内、外科患者 ? 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助 ? 年轻，无基础疾病，急性感染 ? 社区获得性呼吸道感染 ? 病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主 ? 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见 ? 年轻，无“基础疾病”，慢性感染 ? 隐匿性免疫功能缺陷所致的机会感染 ? 年轻，重症肺炎 ? 病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体 关注患者的基础疾病！ 从患者的流行病学史挖掘“真金” 摘自卓超教授case ? Pseudallescheria boydii 尖端赛多孢子菌 ? Microascales(小囊菌目) 污水淹溺是最常见的易感因素 两性霉素Ｂ对赛多胞菌天然耐药。 细菌耐药监测数据分析 2013年郑州大学第一附属医院 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性 粪肠球菌对抗菌药物的敏感性 屎肠球菌对抗菌药物的敏感性 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性 克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性 肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性 不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性 抗菌药物的选择 有无感染？ 感染的部位？ 病原体？ 抗生素敏感性？ 单药还是联合？ 有时体内外药敏结果不一致 真正致病菌—排除污染菌 考虑是否合并厌氧菌感染 感染部位（药物的浓度） 细菌的耐药机制 正确理解细菌的药敏报告意义 ?体外药敏试验的局限性 ? CLSI药敏标准制定中的局限性 ? 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的 动态变化 ? 体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身 的特性(PK/PD) 不能完全反映体内的抗菌效果！ 细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，常以该抗菌药物的治疗浓度与MIC的关系而定 敏感 MIC大于治疗浓度的上限 MIC小于治疗浓度的下限 耐药 中介 治疗浓度 MIC 提示某种药物常用剂量治疗有效 提示临床治疗往往失败 加大剂量有可能获得临床疗效 CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S22. 抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义 权威机构 制定MIC折点 MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度 细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高 敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的4~8倍)，则为敏感 中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介 耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药 2011年全国临床微生物专家研讨会报道 临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC 根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药 CLSI (临床实验室标准研究所)简介 临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。 CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R） CLSI最新版本M100-S24 ? CLSI(NCCLs)的药敏标准: 正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该药物 体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。 一般情况下 Cmx高于待检菌MIC4-8倍:敏感（S） Cmx/MIC=1-2倍: Cmx/MIC1: 中介度(I); 耐药(R)。 CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。如果在上述高药 物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能 获得体外药敏和体内疗效一致的结果。 CLSI药敏标准制定中的局限性 药敏报告正确到精确： -------------从“S”到“MIC值”