胸锁乳突肌瓣在腮腺良性肿瘤切除术中的应用.docVIP

PAGE PAGE 1 胸锁乳突肌瓣在腮腺良性肿瘤切除术中的应用 　　【摘要】本文观察了胸锁乳突肌瓣即刻转移修复腮腺良性肿瘤切除术后缺损的临床疗效。对24例腮腺良性肿瘤患者进行瘤体切除+部分腮腺或腮腺浅叶或全腮腺切除+面神经解剖，同期行即刻胸锁乳突肌瓣转移修复腮腺切除术后局部缺损，术后随访6～10月观察发现，24例患者均无涎瘘和Frey综合征发生，伤口愈合良好，术区无凹陷畸形，瘢痕隐蔽，外形满意，颈部功能正常。胸锁乳突肌瓣修复腮腺良性肿瘤术后局部缺损，能改善局部凹陷畸形，并能有效预防Frey综合征的发生。 　　【关键词】腮腺；良性肿瘤；胸锁乳突肌瓣；Frey综合征 　　【中图分类号】R782.05 　　【文献标志码】B 　　涎腺肿瘤约80％发生于腮腺，其中3／4为良性肿瘤。腮腺良性肿瘤的手术治疗依据瘤体所在部位来决定切除范围。腮腺浅叶或腮腺全切除+瘤体切除+面神经解剖是常规手术方式，术后可出现面部塌陷畸形或Frey综合征等并发症，并给患者带来精神心理负担。本文介绍了利用胸锁乳突肌瓣修复腮腺良性肿瘤手术后局部缺损，术后取得了良好的临床效果。 　　1　临床资料 　　新疆医科大学第一附属医院颌面肿瘤外科自2010年7月至2012年1月对24例腮腺良性肿瘤患者进行腮腺浅叶或腮腺全切除+瘤体切除+面神经解剖+胸锁乳突肌瓣转移修复术，其中男性15例，女性9例；年龄6～73岁，平均年龄42.1岁；多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤8例，舍格伦综合征2例，嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿1例；瘤体位于腮腺浅叶16例，位于腮腺深叶8例。所有患者术前均进行CT检查，了解瘤体范围及与周围组织的关系。 　　2　手术方法 　　2.1腮腺切除 　　全麻气管插管下进行手术。手术切口为耳屏前至耳垂下及下颌角下方2cm的常规“S”形切口，于腮腺筋膜表面分离皮瓣，充分暴露腮腺周界。据瘤体所在部位不同而采用不同的方法进行面神经解剖分离，瘤体位于腮腺浅叶者由面神经总干入路分离解剖面神经，具体为沿着胸锁乳突肌前缘向乳突分离，分离出二腹肌后腹，于胸锁乳突肌前缘与二腹肌后腹相交距乳突顶端前方约1cm处，将面神经总干分离，之后沿着面神经的面颈干和面颞干分离腮腺浅叶，并将瘤体一并分离切除；若瘤体位于腮腺深叶，由腮腺前缘分离出面神经下颌缘支，之后沿着面神经各分支分离至面神经总干，将浅叶切除，然后将面神经深面的肿物及腮腺深叶一并分离切除。术中快速冰冻切片检查证实切除的肿瘤为良性肿瘤后，缝扎腮腺切除后残留的腺泡。 　　2.2胸锁乳突肌瓣的制备及转移修复 　　将面后静脉和耳大神经分离保护，根据缺损区大小设计胸锁乳突肌瓣。以胸锁乳突肌上端乳突附着处为蒂，乳突尖下方1.5～2.0cm为肌瓣旋转轴点，肌瓣大小约为胸锁乳突肌的1／2厚度和前1／2宽度即可，下方一般在副神经平面之上，沿着胸锁乳突肌深浅层之间的间隙分离，将肌瓣分离至乳突尖下方，然后旋转肌瓣扇形展开覆盖于面神经总干及分支表面的缺损处，肌瓣与周缘缝合。常规缝合创面，留置橡皮引流条并加压包扎，术后7d拆线。 　　3　术后观察及随访 　　术后观察指标包括：创面愈合情况，有无面神经损伤、涎漏、Frey综合征等的发生，术区有无凹陷畸形，局部瘢痕情况，颈肩运动有无异常等。所有患者均随访6～10月。24例患者术后均一期愈合，无创面感染及涎瘘发生，术后3例患者出现暂时性下唇歪斜，2月后完全恢复，其余患者未发生面神经损伤症状。所有患者术区饱满，无明显凹陷畸形，双侧颜面对称，瘢痕隐蔽，患者对颜面美观满意。所有患者未发生Frey综合症，颈部及肩部运动未见明显异常。图1为一33岁男性患者，诊断为右侧腮腺多形性腺瘤，手术切除右侧部分腮腺浅叶及肿物的术中及术后情况，观察可见，术后伤口愈合良好，无并发症发生。 　　4　讨论 　　腮腺腺体大部分位于颌后凹，部分浅叶覆盖于咬肌表面，后下极位于下颌角与乳突间的下颌后凹处，该处的腮腺组织对于维持耳垂下方的丰满度具有重要的作用。目前腮腺良性肿瘤的常规手术方式为瘤体组织、部分腮腺组织或腮腺浅叶、或全腮腺组织切除，但无论采用何种手术方式，若不进行修复，术后耳屏前及耳垂下方颌后凹区出现塌陷畸形，影响美观。针对修复腮腺术后局部凹陷畸形，有学者用咬肌筋膜瓣、颈阔肌瓣、脂肪垫等组织填充腮腺缺损区，并取得一定的疗效，但其提供的组织量有限而改善凹陷畸形程度帮助不大。采用颞肌筋膜瓣、斜方肌瓣、胸大肌瓣和二腹肌瓣等肌瓣虽然提供的组织量充足，但组织瓣转移路径较远，甚至需要开辟第二术野，从而导致其临床应用受限。胸锁乳突肌瓣用于修复腮腺术后缺损具有一定优势。腮腺手术常规需要暴露胸锁乳突肌前缘和上段，制备胸锁乳突肌瓣时仅需要将胸锁乳突肌上段的后缘给予暴露，将耳大神经和面后静脉分离保护，胸锁乳突肌上1／2能够充分暴露，切取胸锁乳突肌厚度的1／2时与深层的肌