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特异体质学生安全档案 学生姓名 ______ 宁城县特殊教育学校 特异体质学生基本情况调查表 姓 名 性别 出生年月 班级 家庭住址 监护人 1联系电话 监护人 2联系电话 学生患有的疾病或伤残 （在相应的病例下面划∨。 “其它”一栏要写清具体情况） 心脏病 精神病 抑郁症癫痫肺结核脑瘤伤残 其 它 发疾 症 状 能否参加体育活动 特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处 特异体质学生体检表 （或复印件）粘贴处 宁城特校特异体质学生安全责任书 为进一步落实学校安全工作责任， 关爱特异体质学生， 促进特异 体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》 、教育部《学生伤害 事故处理办法》 和有关法律法规及文件精神， 现学校和特异体质学生 家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下： 一、学校及老师责任范围： 1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调 查，建立特异体质学生档案， 并告之所有任课教师在教学过程中尽量 作好防范工作。 2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者 异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。 3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这 些学生的身体状况， 不安排不适宜参加的某种教育教学活动。 一旦发 现问题，第一时间采取有效措施并通知家长， 以最大限度保障这些学 生的人身安全。 二、学生及家长（监护人）责任范围 ： 1、家长要配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异 常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、 资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。 2、家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适， 及时去医院诊治； 患病的孩子必须带回家治疗休息， 保证孩子疾病期 间不上学。 3、家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病 的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师 （住宿学生要 及时告诉宿舍教师），及时采取相应的急救措施。 4、特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成 伤害事故，家长依法承担相应的责任： ①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可 能危及他人的行为的； ②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生 不听劝阻、拒不改正的； ③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病， 但未告知学校的； ④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学 校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的， 或在接送过程中自己有其它过错的。 三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护 关系不因学生的入学而转移给学校， 学校与学生之间只是教育管理关 系。 上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护 工作不得力， 学生不自觉遵守法规校规， 造成学生安全事故或自己突 发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切 责任，与学校及班主任、老师无关。 本责任书一式两份，由学生家长、学校各执一份，自签订之日起 生效。 班主任签字： 学 生签字： 监护人签字： 宁城县特殊教育学校 年 月 日 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查