化妆品不良反应报告表.docVIP

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2019-08-22 发布于天津
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化妆品不良反应报告表.doc

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化妆品不良反应报告表报告表编号: 报告类型： □一般 □严重报告单位名称: 报告单位类型: □医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者姓名: 性别： □男 □女民族：年龄：（岁）体重: （kg）联系电话: 通讯地址：有无化妆品过敏史 □有，具体 □无 □不详有无药品过敏史 □有，具体 □无 □不详有无食物过敏史 □有，具体 □无 □不详有无其他接触物过敏史 □有，具体 □无 □不详开始使用日期： □年□月□日化妆品不良反应发生日期