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word格式文档 专业整理 泰州市姜堰区洪林卫生院 患者住院诊疗授权委托书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 委托人(患者)姓名： 有效身份证号码： 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他 受委托人姓名： 性别： 年龄：___ __联系电话： ? 有效身份证件号码： 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他? 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 ?□同事 □朋友 □其他：_____________? ? 委托人声明： 本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 ? 委托人(患者)签名或手印： 日期： 年 月 日? 受委托人签名： 日期： 年 月 日 ??? 注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。 泰州市姜堰区洪林卫生院 病危(重)通知书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断： ? 目前患者病情危重，虽经积极救治但病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达此通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，如您还有其他要求，请在接到此通知书后立即告诉我们。 医师签名： 亲属签名： 日期： 年 月 日 时 分 亲属与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分 （本通知书院方、患方各执一份） 泰州市姜堰区洪林卫生院 特殊检查知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 病情介绍和治疗建议： 患者目前初步诊断为?????????????????????。为了进一步明确诊断以便及时进行针对性的治疗，经治医师建议进行???????????????????????检查。 ? 潜在风险告知：? 该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的检查方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下医疗风险： □⑴??????? ????????? ??????????????????????????????????????????????????????? □⑵????????????? ??? ???????????????????????????????????????????????? □⑶????????????? ??? ????????????????????????????????????????????????? □⑷???????????????? ?????????????????????????????????????????? ??????? □⑸????????????????