危重患者身体约束的临床应用现状与研究进展_的护理.ppt

危重患者身体约束的临床 应用现状与研究进展 约束的概念 医疗机构实施约束的现状 约束的规范使用 约束的工具和部位 约束的对象 约束的原因 1 6 5 4 3 2 约束的概念 1 约束的概念 1 约束包括药物、心理及身体等方面的约束，狭义的约束指身体约束。2000年美 国医疗保险和医疗补助服务(CMS)将身体约束定义为“ 任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由”。CMS在制订约束规范时，还包括了药物约束，将药物约束定义为“ 通过给药来限制患者术后运动自由，或用于控制意外行为，但排除用于患者病情或精神病治疗的情况”。2002年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO) 在制订约束的规范 时主要针对身体约 束，将身体约定义为：应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由。 约束的原因 2 约束的原因 2 危重患者使用身体约束的重要原因包括:预防医疗干扰，意识障碍患者的肢体制动和防止自我伤害。其中，预防医疗干扰，尤其是防止患者的非计划拔管是首要原因。研究发现机械通气是对ICU患者实施身体约束的重要影响因子。大规模的调查研究显示，患者意识状态和使用机械通气是采用身体约束的重要影响因素。护换比例下降可能增加身体约束的应用。有调查显示，一旦采用了约束，护士就不大愿意给患者解除约束。 约束的对象 3 约束的对象 3 在美国、澳大利亚及欧洲的一些国家，身体约束相对普遍，尤其在ICU。通过对某院ICU身体约束率的调查发现：≥1次身体约束的使用率为39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，气管插管者占73.76%，神经外科患者占46.81%。有调查通过一项关于急诊和住院机构应用身体约束的系统评价发现，7%-22%的住院者受到了身体约束。老年患者被约束的发生率时候年轻患者的3倍，其中≥75岁的老年患者被约束率更高。下列特征的患者容易成为被约束的对象：四处游走、老年患者、大小便失禁、躯体依赖、精神状态异常、有跌倒坠床史、不配合治疗、烦躁不安、身上带有监测和治疗仪器等。具有下列特征的医务人员和医疗机构根倾向于对患者进行约束：害怕被起诉、缺乏行为评估技术、缺乏不同学科的合作、缺乏如何减少约束的相关知识、未意识到约束的不良后果、过于相信约束的效果等。 约束的工具和部位 4 约束的工具和部位 4 约束的工具包括带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束的背心、胸带、腕带、踝带、皮带、手套、床单等。调查发现，国内使用最多的约束工具是手腕棉布约束带，其次是加强型的约束手套。身体约束以肢体约束为主，尤其是双上肢的约束，其中腕部的约束最为普遍。身体约束不包括将设施或者物品作为治疗方法应用。矫形、模型固定器、牵引、静脉注射肢体的固定纸板等。某些设置是否属于约束工具要看用途，如拉起床栏是为了支持呼吸机管道或协助患者翻身、坐起，所以穿栏就不属于约束工具。 约束的规范使用 5 约束的规范使用 5 5.1 约束规范使用的原则 对患者进行身体必须要有医嘱，对于成人来说，医嘱有效期为4h，对于9-17岁的少年，医嘱的有效期为2h，对于＜9岁的儿童，医嘱的有效期为1h。综合评估，理解患者的行为和潜在的含义是判断约束必要性的关键，尽可能评估确定的患者行为的意思、行为的可能原因，并对行为做出恰当的反应，明白患者的需求，才能在无约束条件下保证患者的安全。2004年，英国危重病学护士协会（BACCN）发表声明，身体约束必须被充分证明是正当的、适当的、只有在其他方法都无效的情况下才能使用；必须在不同专业队伍对患者进行详细评估后，才能做出是否应用约束的决定；约束要有患者及家属的知情同意；使用过程中要对患者进行持续评估；必须对ICU医护人员进行相关的药物约束、身体约束、心理约束的教育、培训及资格认证。 约束的规范使用 5 5.2 约束必要性的判断工具 2003年，JCAHO紧急制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南。该指南是为帮助临床护士对成年的危重患者约束的必要性出正确的评估，被医护人员认为是有效且使用的工具。2006年，加拿大某ICU开展了为期1年的“Knot-So-Fast”（取义于凯尔特语，意为快速打结）的学习方案，提出了“ICU约束决策论及等级”的工具，该图中关于约束等级、设施等级的划分，与JCAHO的评估指南基本一致。 行为等级包括三级：Ⅰ级指病理性的或治疗性的无意识、瘫痪，清醒且定向力正常，有医护人员或者其他重要人员不间断的陪护；Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；Ⅲ级指烦躁或者攻击性。 约束的规范使用 5 5.2 约束必要