患者的皮肤管理.pptVIP

三维面积:长×宽×深 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。 用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度 如：12点方向有2-3CM的潜行 卧床患者的皮肤管理 皮肤管理的高危人群 老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者 患者的皮肤管理 引起皮肤问题的原因 评估 不同时期压疮的护理目标 预防措施 引起皮肤问题的原因 全身营养情况差:病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍。 引起皮肤问题的原因 被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引起局部改变，形成压疮。患者意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，如护理不当，常会发生骨隆突出皮肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显，卧床时易受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。 引起皮肤问题的原因 会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；严重低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。 引起皮肤问题的原因 约束带的使用:对于神志不清、剧烈烦躁的患者，都采用约束带来保护性制动。由于使用不当，患者不配合，而引起的约束部位皮肤损伤。 引起皮肤问题的原因 气管插管和气管切开患者固定带的使用:气管插管和气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物及痰液，而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不及时更换，引起患者颈部皮肤破损。 引起皮肤问题的原因 冷热疗的使用:使用冰毯机物理降温和热疗使用热水袋的患者，由于全身情况差，循环差，患者感觉、知觉不灵敏，容易引起皮肤损伤。 评估 对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理措施等，让患者及家属理解，取得配合。 评估 评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Norton评分），Norton评分总分20分，评分在12-14分提示中度危险；评分在＜12分提示高度危险。 诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适当的干预措施，于床尾悬挂“预防压疮”标示，记录观察皮肤受压情况，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施。 评估 每日评估 　　每日交接班，管床护士、接班护士、护士长床头交班时逐一对每位病人进行皮肤评估并检查皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。 评估 每周、每月评估 每周、每月护士长到科室对压疮预防、治疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压疮护理小组进行会诊，并根据该病人的具体情况制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重点监控对象。 不同时期压疮的护理目标 Ⅰ期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 Ⅲ期、Ⅳ期压疮 护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染 可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 不能分期 护理目标： 清除焦痂和腐肉 预防措施 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过