牙周治疗知情同意书.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 牙周治疗知情同意书 尊敬的 ： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 诊疗方案： 二、内 容 牙周冶疗适应症为牙龈炎、牙周炎、预防性治疗、口腔其他治疗前的准备。 在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行牙周刮治的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。 如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫