外伤休克及呼吸道处置.pptVIP

急診醫學會 * 在創傷初期，很少敗血性休克。至少經過數小時或數天之後，才會發展出來。 急診醫學會 * 心律不整常常是心臟受傷的早期徵象，不要忽略。 嚴重多重外傷，或是懷疑胸部有挫傷，應儘早做十二導程心電圖與心肌酵素，以求鑑別診斷；特異性(specificity)夠，但是敏感性(sensitivity)不夠，仍應持續小心觀察。 急診醫學會 * 逐項宣讀，點明都是屬於「初級評估與處置」的一部份。 急診醫學會 * 屬於「初級評估與處置」的一部份。 無張口呼吸，與呼吸速率小於每分鐘25次的患者，可用鼻導管；張口呼吸、輕度窘迫、或呼吸速率大於每分鐘25次的患者，可使用面罩給氧。 考慮時間因素，可以概述RSI，舉例，休克狀態，在使用鎮靜劑時，應該使用哪一種？Dormicum或是Ketamin? (答案：應該用Ketamin，比較不會影響血壓。） 急診醫學會 * 強調大口徑導針的必要性，也要強調平時要多做練習，緊急時才會用。 前臂(forearm)與肘前(antecubital)靜脈是優先選擇。 經皮股 (femoral)靜脈、頸 (jugular)靜脈、 鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管是替代選擇。 下肢大隱靜脈 切入 (saphenous vein cutdown)也是替代選擇。 最新建議：成人也可考慮使用骨內針，但須有特殊設計的器材。 急診醫學會 * 於建立靜脈管道時，同時採取。 至少四管血。 如時間許可，或學員發問，可以討論酒精濃度測定的醫療倫理與法律問題。 急診醫學會 * 與學員討論，快速輸液的速度應該多快？ 五分鐘內，兩條14號靜脈可以輸入2000毫升以上的晶質液。（請學員去檢查包裝，一支：295 毫升/分鐘，可以加深印象，將來容易改變行為）。 急診醫學會 * 討論成人與小兒的不同。 討論兩種晶質液的優缺點。 如何準備Warm fluid? 討論溫血器與微波爐的優缺點。 急診醫學會 * 屬於「初級評估與處置」的一部份。 對於評估休克嚴重度與治療的反應很重要。 禁忌症，開放學員回答10秒鐘（稍待，引起學員思考）：尿道口出現血，或高位、可移動、或摸不到的攝護腺。 怎麼辦？放射線檢查，排除尿道傷害；必要時使用膀胱造廔術（cystostomy)。 急診醫學會 * 依序討論不同方式的止血方法。 急診醫學會 * 再度強調，若要快速輸液，就要全速，才能達到治療與評估反應的目的。 討論「晶質液」與「血液」的比例。 急診醫學會 * 帶領學員查閱ETTC教科書的表5； 確認學員是否瞭解。 急診醫學會 * 指導員應預作準備，依序說明可能的陷阱： 血壓穩定，並不能保證組織灌注良好，不能只看血壓數字，要觀察很多地方。 老人也許對於出血的代償機轉不好，心跳快不起來。 運動員每次心臟搏擊容積（Stroke volume）可增加50%。其休息時的心率常只有50 / min。因此即使大量失血，也常不表現出低血液容量休克的徵兆。 懷孕生理性的高血液容量，也常需較大量的失血，才表現出低血液容量休克的徵兆。 乙型腎上腺素接受體阻斷劑（β-adrenergic blockers）和鈣離子阻斷劑（Calcium channel blockers）可改變身體對失血的反應。胰島素過量常是傷害的起因。長期使用利尿劑常是低血鉀症的原因。非類固醇抗發炎藥會壞了血小板的功能。 急診醫學會 * 低體溫的失血性休克對輸液及輸血常不反應。低體溫也常引起凝血病變。 裝有心臟節律器的病人無法對失血有適當的反應。中心靜脈壓的監測變得重要。 中心靜脈壓評估心輸出量也是間接的、不敏感的。避免過度依賴中心靜脈壓。 反覆評估病人，以調整治療，並避免併發症。隱藏的出血常是治療反應不佳的原因，可能需外科手術治療。 急診醫學會 * 題綱契領、敘述重點。 兩條(或更多) IV lines (16號導針或更大) 前臂(forearm)及肘前靜脈(antecubital veins) 經皮股 (femoral)靜脈、頸 (jugular)靜脈、 鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管 下肢大隱靜脈切入 (saphenous vein cutdown) 六歲以下可用骨內針 (Intraosseous; IO)；成人也可考慮使用。 中央靜脈導管於復甦初期應避免。 血型檢查(ABO type Rh) 血液交互配對試驗 (Cross Matching Test) 血色素 參考值 基本生化檢查 酒精濃度測定 Fluid challenge ! 功能： 穩定病患 辨識進行性體液流失 爭取血型檢查與血液交互配對試驗時間 1 ~ 2 Liters (500 ml x 2~4 bot) 小兒為 20 ml/kg. 乳酸林