三级综合医院一类指标评审内容否决指标-温州中医院.docVIP

PAGE — PAGE 16 — 浙江省中医医院 等级评审标准 （2010版） 征求意见稿 目 录 一类指标（否决指标）……………………………………………………………………………………………………1 二类指标（准入指标）……………………………………………………………………………………………………3 一、综合管理 （一）规模与资源 （二）功能与任务 （三）能力与效率 （四）科研与教学 （五）行政管理 （六）改革与创新 （七）中医药文化 二、质量安全 （一）综合质量 （二）护理质量 （三）院感质量 （四）放射质量 （五）临床检验质量 （六）药事质量 （七）病理质量 （八）麻醉质量 （九）输血质量 （十）设备管理 三、技术水平 三类指标（评价指标） 一、医院服务管理 （一）预约诊疗服务 （二）优化门诊流程 （三）完善急诊服务 （四）改进住院流程 （五）医疗服务管理 （六）维护患者权益 （七）加强投诉管理 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查 （四）严格执行手卫生规定 （五）规范特殊药物的管理 （六）临床“危急值”管理 （七）患者意外事件防范管理 （八）患者压疮防范管理 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全 三、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 (四)临床路径管理与持续改进 (五)单病种质量管理与持续改进 （六）门诊管理与持续改进 (七)急诊管理与持续改进 (八)住院诊疗管理与持续改进 （九）手术治疗管理与持续改进 （十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十一）重症医学科管理与持续改进 （十二）传染病管理与持续改进 （十四）口腔治疗管理与持续改进 （十五三）康复治疗管理与持续改进 （十六四）药事和药物使用管理与持续改进 （十七五）临床检验质量管理与持续改进 （十八六）病理质量管理与持续改进 （十九七）医学影像质量管理与持续改进 （二十）超声质量管理与持续改 （二十一八）输血质量管理与持续改进 （二十二九）医院感染管理与持续改进 （二十三二十）介入诊疗质量管理与持续改进 （二十四二十一）血液透析质量管理与持续改进 （二十五二十二）临床营养质量管理与持续改进 （二十六二十三）医用氧舱质量管理与持续改进 （二十七二十四）放射治疗质量管理与持续改进 （二十八二十五）病案（历）质量管理与持续改进 四、护理管理与质量持续改进 （一）护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测 五、综合管理 （一）应急管理 （二）医学科研与教育培训管理 （三）信息与网络管理 （四）病案、统计、图书与档案管理 （五）财务与价格管理 （六）后勤保障管理 （七）医学装备管理 八 附件： 1.《浙江省医疗机构等级评审管理办法》 2．浙江省综合医院等级评审标准若干说明 3．“技术水平”分科考核内容 4．浙江省住院病历质量检查评分表（2008版） 5．住院病人问卷调查表 6. 门诊病人问卷调查表 7. 职工满意度调查表 8、浙江省医院等级评审申请书 一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（ ） 是否达标： 是□ 否□ 编号 评审内容 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 1 依法执业 （1）违反《中华人民共和国中医药条例》和《浙江省发展中医条例》，擅自改变医疗机构类别或性质，以及挪用、克扣、截留中医事业费和中医专项发展经费等 （21）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业 （32）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （43）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆 （54）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果 （6）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术 （75）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品 首先查审批单位资料 ，同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料 （1）查阅当地政府及卫生部门相关文件和《医疗机构执业许可证》正、副本以及医院相关台账 （12）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 （32）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书 （43）查阅输血科（血库）及采供血机