感染性休克病案讨论.docVIP

PAGE 1 病理生理学病案分析 病案： 某男，40岁，林区工人，陕西籍。 主诉：1日前被木棒击中腹部，2小时后呕吐并腹痛急剧。 病史：昨日下午4时许锯木中被一木棒击中腹部，立即倒卧在地，被扶起后述“肚子痛”。2小时后腹痛加剧，呕吐少许清水样物。林场卫生所曾给予“跌打丸”、“止痛片”口服，疗效不佳。因夜间交通不便，于次日晨被送往数十里外的某县医院求治。县医院：X光透视发现“膈下有游离气体”，紧急对症处理后于当晚转往西安治疗。伤后小便2次，色深，每次约有1小搪瓷碗（200ml）。患者既往状况一般，无慢性疾病。 入院检查（西安）：于受伤后32小时入院。T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压 60/36mmHg。发育营养中等。急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧。皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大、头颈、胸肺无异常。心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大。腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界消失。肠鸣音消失。脊柱四肢无异常。化验检查： Hb 112g/L, WBC 13×109/L，分类记数：中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2CP 14mmol/L。尿 黄、透明，酸性反应，蛋白微量。入院后腹腔穿刺1次，抽出淡褐色混浊液体5ml，有粪臭味。 入院诊断:？ 住院经过：迅即组织抢救，快速静脉输入平衡盐溶液，静滴广谱抗生素及碳酸氢钠。输液后血压一度曾回升至110/70mmHg，但很快又逐渐下降。继续加快输液，并尽快完成术前准备工作，于入院后2小时（受伤后34小时）在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。切开腹膜时有气体和淡黄色粘稠液体外溢，扩大切口见全腹被粪便污染，特臭，腹腔有蛔虫3条。探察肠管见距回盲部6cm 处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。用肠线缝合穿孔后探察腹腔，见整个-，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面，其它脏器未见异常。 术中血压逐渐下降至60/40(?)mmHg，心音低钝，意识朦胧,出现潮式呼吸。用灭菌生理盐水彻底冲洗腹腔后，检查缝合处肠管物漏、出血，作刺口放置烟卷引流一根，原切口处放橡皮引流条，清点敷料无误后关腹，当缝腹膜时，患者突然呕吐、呼吸心跳停止，抢救无效死亡（死亡时距受伤约36小时）。入院后共输液4060ml。 Questions: 1.试根据患者的病情经过对患者作出完整的诊断。2.患者死亡原因是什么？分析其发生机制。3.患者受伤后的处理有无不妥？应如何处理才能使患者免于死亡？ 答： （1）①X光透视发现“膈下有游离气体”：膈下有游离气体是消化道穿孔的一个典型征象。 ②腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛：板状腹和全腹压痛及反跳痛是急性腹膜炎的典型征象。 ③肝脾触诊不满意，肝浊音界消失；肠鸣音消失：肝浊音界消失是因为肝脏表面有游离气体覆盖，导致叩诊音变为鼓音，常见于胃肠穿孔等；肠鸣音消失：常见于急性腹膜炎。 ④入院后腹腔穿刺1次，抽出淡褐色混浊液体5ml，有粪臭味：可知有下消化道穿孔。 ⑤切开腹膜时有气体和淡黄色粘稠液体外溢，扩大切口见全腹被粪便污染，腹腔有蛔虫3条；探察肠管见距回盲部6cm处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。：可知是由蛔虫性回肠穿孔引起了急性腹膜炎。 ⑥T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压 60/36mmHg。发育营养中等。急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧：提示休克中期。 ⑦化验检查： Hb 112g/L, WBC 13×109/L，中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2CP 14mmol/L。肠管充血、水肿，肠壁变厚，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面：可知患者因休克而伴有酸中毒，且腹膜感染十分严重。 综上可诊断：患者因遭到木棒击打腹部，而引起蛔虫性回肠穿孔，使得X光透视显示膈下有游离气体，肝浊音界消失，肠鸣音消失，且手术开腹腔可见粪便污染等。回肠穿孔引起腹腔内感染，导致急性腹膜炎，从而导致感染性休克，最终导致死亡。 患者入院检查显示：T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压 60/36mmHg。急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧：可知此时患者此时处于休克中期。随后治疗无效死亡，可知患者主要死于回肠穿孔后引起的腹膜感染所导致的感染性休克，最终该患者因缺血缺氧而导致的多器官功能障碍综合征而死亡。 发生机制： 回肠穿孔后肠内容物漏出，肠内细菌、食物残渣、消化液等诸多有害物质直接进入腹腔，剧烈刺激腹膜，导致腹膜及各脏器大量浆液外渗，致使机体严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱，引起酸中毒。酸中毒又可导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，致使血管不能收缩，血管床容积增大，血流量严重不足，进而机体需要进行血液重新分配，而此时身体条件已无法支