儿童行为量表及计分中文版.docx

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儿童行为量表(CBCL) 注:本量表由家长用,适有于4——16岁儿童。各项目后有 横线者请用文字填写,有小括号者。请在相应的括号内打√。 第一部分:一般项目 儿童姓名 性别:男(女) 年龄: 出生日期: 年 月 日 年级: 种族: 父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等): 父亲职业: 母亲职业: 填表者:父()母(),其他人() 填表日期:年 月 日 第二部分:社会能力 I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。(例如游泳、棒球等等): 无爱好( ) 爱好:a. b. c (2) 与同龄儿童相比 ,他(她)在这些项目上花去时间多少? 不知道 较少 一般 较多 (3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何? 不知道 较低 —般 较高 ( ) ( ) ( ) ( ) Ⅱ.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视) 无爱好( ) 爱好:a. b c (2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少? 不知道 较少 一般 较多 ( ) ( ) ( ) ( ) (3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何? 不知道 较低   一般     较多 ( ) ( ) ( ) (   ) Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称: 未参加(  ) 参加:a. b c (2) 与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何? 不知道 较差    一般      较高 ( ) (  )   (  )    (   ) Ⅳ.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等) 没有( ) 有:a b c. (2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何? 不知道 较差 一般 较好 ( ) ( ) ( ) ( ) V.(1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2—3个 4个及以 ( ) ( ) ( ) ( ) (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 1—2次 3次及以上 ( ) ( ) ( ) Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a与兄弟姐妹相处 (  )(  ) (  ) b与其他儿童相处    (  ) (  ) (  ) c对父母的行为     (  ) ( ) ( ) d 自己工作和游戏 ( ) ( ) ( ) Ⅶ (1) 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学(  )          不及格  中等以下    中等   中等以上 a 阅读课     (  ) (  )   (  )  (   ) b 写作课     (  ) (  )   (  )  (   ) c 算术课     (  ) (  )   (  )  (   ) d 拼音课     (  ) (  )   (  )  (   ) 其他课(如历史、地理、外语)  e ――――    (  ) (  )    (  )  (  ) f ————    (  ) (  )    (  )  (  ) g ————    (  ) (  )    (  )  (  ) (2)你孩子是否在特殊班级? 不是(   ) 是 (   )  什么性质—— (3)你孩子是否留级? 没有(  ) 有 (  ),几年级留级 ——留级理由 ————— (4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题) 没有( ) 有问题( ),问题内容—— 问题何时开始?—— 问题是否已解决? 未解决( ) 已解决( ) 何时解决—— 第三部分:行为问题 Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字(0,1.2)若你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;若偶尔有,圈1,如无此项表现

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