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儿童行为量表(CBCL)
注:本量表由家长用,适有于4——16岁儿童。各项目后有
横线者请用文字填写,有小括号者。请在相应的括号内打√。
第一部分:一般项目
儿童姓名
性别:男(女)
年龄: 出生日期: 年 月 日
年级: 种族:
父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等):
父亲职业:
母亲职业:
填表者:父()母(),其他人()
填表日期:年 月 日
第二部分:社会能力
I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。(例如游泳、棒球等等):
无爱好( )
爱好:a.
b.
c
(2) 与同龄儿童相比 ,他(她)在这些项目上花去时间多少?
不知道 较少 一般 较多
(3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何?
不知道 较低 —般 较高
( ) ( ) ( ) ( )
Ⅱ.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)
无爱好( )
爱好:a.
b
c
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
不知道 较少 一般 较多
( ) ( ) ( ) ( )
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道 较低 一般 较多
( ) ( ) ( ) ( )
Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称:
未参加( )
参加:a.
b
c
(2) 与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?
不知道 较差 一般 较高
( ) ( ) ( ) ( )
Ⅳ.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)
没有( )
有:a
b
c.
(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?
不知道 较差 一般 较好
( ) ( ) ( ) ( )
V.(1)你孩子有几个要好的朋友?
无 1个 2—3个 4个及以
( ) ( ) ( ) ( )
(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
不到一次 1—2次 3次及以上
( ) ( ) ( )
Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
a与兄弟姐妹相处 ( )( ) ( )
b与其他儿童相处 ( ) ( ) ( )
c对父母的行为 ( ) ( ) ( )
d 自己工作和游戏 ( ) ( ) ( )
Ⅶ (1) 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)
未上学( )
不及格 中等以下 中等 中等以上
a 阅读课 ( ) ( ) ( ) ( )
b 写作课 ( ) ( ) ( ) ( )
c 算术课 ( ) ( ) ( ) ( )
d 拼音课 ( ) ( ) ( ) ( )
其他课(如历史、地理、外语)
e ―――― ( ) ( ) ( ) ( )
f ———— ( ) ( ) ( ) ( )
g ———— ( ) ( ) ( ) ( )
(2)你孩子是否在特殊班级?
不是( )
是 ( ) 什么性质——
(3)你孩子是否留级?
没有( )
有 ( ),几年级留级 ——留级理由 —————
(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)
没有( )
有问题( ),问题内容——
问题何时开始?——
问题是否已解决?
未解决( )
已解决( ) 何时解决——
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字(0,1.2)若你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;若偶尔有,圈1,如无此项表现
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