诊断思维方法和病史书写.pptVIP

* 第一章 病历书写的基本要求 1 内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。 2 格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。 * 3 描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。 4 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。 具有完整性、规范性、及时性、清洁性 * 第二章病历书写的种类、格式和内容 第一节 住院期间的病历 住院病历包括：入院记录、病程记录、会诊 记录、转科记录、手术记录、出院记录、死 亡记录、再次入院记录等。 * 一、住院病历：要求在24小时内完成。 （一）住院病历格式与内容 1 一般内容 8 月经生育史 2 主诉 9 家族史 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚姻史 * 10 体格检查 （1）一般情况 （10）脊柱 （2）皮肤、粘膜 （11）四肢 （3）淋巴结 （12）神经反射 （4）头部及其器官 （13）专科情况 （5）颈部 （6）胸部 （7）腹部 （8）肛门、直肠 （9）外生殖器 * 11 实验室检查及特殊检查 12 摘要 13 初步诊断 14 医师签名 *