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河北北方学院国家公派出国留学申请表 部门： 填表时间： 申请人姓名 出生年月 性 别 专技/行政职务 所在专业 来校工作时间 申请类别 （画O） 高级访问学者 访问学者 博士后研究 研究生 3个月 半年 外语水平 WSK（PETS5） 成绩 语种 考试成绩 （总分/听力） 考试时间 / 其它说明 何种外语本科以上毕业 近10年在何国家留学1年以上 个 人 简 历 自何年月 至何年月 学习、工作单位 任职 近三年教学科研情况 1、主要教学经历及目前承担的教学任务 授 课 情 况 课程名称 课程性质 学时/人数 任课时间 本人角色 2、承担科研项目情况 项 目 名 称 经费(万元) 起止年月 负责或参加 项目来源 3、代表性论文、著作目录（可另附页） 序号 论文、著作名称 出版 年月 出版社或 期刊名称 著者名次 SCI、EI、ISTP收录;是否权威刊物及被他人引用情况 4、获奖励情况（限填厅局级以上奖励,可另附页），说明本人在获奖中的名次，并附奖励证书复印件。 序号 获奖项目名称 等 级 独立完成或合作完成的名次 备注 二级学院（部门）推荐意见(画√) 优先推荐 一般推荐 暂不推荐 年 月 日 教务处意见 年 月 日 学校审批意见 年 月 日