2017年春季心理问题排查重点关注学生信息登记表.DOCVIP

2017 年春季心理排查重点关注学生信息登记表 姓名 性别 男、女 院系专业班级 填写全称 （如留级后再加写） 籍贯 湖南省长沙市开福区（精确到县市级单位） 生源 大城市、中小城市、城镇、农村 监护人称呼 父亲、母亲，其他称谓等等 家困生 是、否 学困生 是、否 学生 同性恋 是、否、其他（具体） 个人 留守经历 是、否 基本 家族有精神病史 详述病者与学生关系 情况 本人患有躯体疾病 是、否 ；具体疾病： 是否陪读 是、否 与陪读者关系 母亲、父亲..... 时间+情况（休学、复学、留级、毕业、延期毕业）： 学籍变动情况 1.2013 年 6 月休学 2.2014 年 9 月留级 ...... 父亲 姓名、职业、电话 母亲 姓名、职业、电话 父母离异 是、否 时间： 学生 父母双亡 是、否 时间： 母亡 是、否，时间： 家庭 父亡 是、否 时间： 重组家庭 是、否 家庭失和 是、否 亲子失和 是、否 系部掌握情况 发现渠道 选项为：朋辈学生、辅导员、专业教师、党政干部、 咨询老师、家长、其他 发现时年级 例：大三下学期 时间+情况 心理行为异常主要表现 如：1.2013 年 12 月与寝室同学发生冲突，把自己关 在厕所 2.2014 年 3 月告诉咨询老师经常有人叫他名字 ....... 是、否 、其他 如是，请具体填写：时间+就诊医院+诊断结果：（每次诊断都要填写）