非医用非密封放射性物质辐射安全测试报告.docVIP

PAGE 第 PAGE 1 頁，共 NUMPAGES 2 頁 非醫用非密封放射性物質輻射安全測試報告 一、申報單位基本資料 單位：　　　　　　　　　　　　　　　 負責人：　　　　　電話：　　　 　　 代碼：　　　 　(原能會列管之工作單位編號) 聯絡人：　　　　　電話：　　　 　　 地址：　 　 縣市　 　市鄉鎮區　 　　路街　　段　　巷　　弄　　號 使用(貯存)場所：　 　(處所、房間)聯絡人：　　　　　電話：　　 　　　 負責操作人員：　　　　　證照號碼：　　　　 （輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明） 二、申報事由(核准文號或證照號碼：　 　 　　　　) □新申請 □證照轉換 □五年屆期換照(許可證) □五年屆期申報(登記證) □變更作業場所 □增加核種或活度 □恢復使用 □其他 三、非密封放射性物質基本資料每個作業場所填寫乙份 □分裝 □標誌 目的：□學術研究 □核醫藥局 □分析檢驗 □其他： 核種及活度: 四、檢查項目：(以?註記於□內；免驗項目劃□並說明)　　　日期：　　年　　月　　日 檢查內容 合格 1 放射性物質作業場所已依「輻射工作場所管理與場所外環境輻射監測作業準則」第五條規定及評估報告為適當之圍離(管制)，進出口處應有適當之輻射示警標誌與警語。 □ 2 輻射安全作業守則及意外事故處理程序，已張貼於放射性物質作業場所明顯處。 □ 3 放射性物質之貯存場所、盛裝容器、清洗水槽及受污染之裝備，應有適當輻射示警標誌與警語，貯存場所及盛裝容器並應註明放射性物質之名稱及其物理、化學性質。 □ 4 放射性物質之貯存場所(櫃)應上鎖，其鑰匙應由專人保管。 □ 5 放射性物質之操作檯（桌）或放射性物質處理皿，均應襯以吸水紙，液體樣品應置於不易傾倒及破損之容器內。 □ 6 □備有專用貯存槽，做為收集俟處理放射性廢液之用(偵測及處理紀錄應留存備查)。 □備有專用水槽，做為傾倒放射性廢液或清洗放射性污染器皿，且廢液經由密閉管道導入收集槽、污水排放系統或污水下水道(偵測及處理紀錄應留存備查)。 □ 7 放射性廢料桶應具有防治污染擴散之設計(例如腳踩式)，桶內並襯以無孔之塑膠袋。 □ 8 操作可能空浮或揮發性放射性物質之作業場所，經評估如應使用抽氣櫃及濾器組，應依規定定期執行流量及濾器組效率測試，且有關測試結果符合申報單位輻射安全評估報告之設計要求。 □ 9 作業（貯存）場所不得有飲料、食物、香煙、化粧品、檳榔、口香糖等非必要物品。 □ 10 比照本會依游離輻射防護法第三十二條公告之年度偵測項目，進行偵測，偵測結果應符合法規及申報單位訂定之管制基準(新申請案免驗本項目)。 【原能會發證前現場檢查人員請就輻射劑量率部分進行抽測】 □ 檢查人員簽章：　　 　 　 　 輻專師(員)字第 　 　號 申報單位輻射防護作業管理人員簽章：　　 　 電話：　　 　　　 申報單位印信受託檢查單位印信原子能委員會認可證字號： 申報單位印信 受託檢查單位印信 原子能委員會認可證字號： 輻防偵字第　　　　　號 原能會認可證字號： 附頁 檢查照片及場所偵測示意圖 使用（貯存）處所所屬單位： 作業場所得以附件補充週邊相關道路示意圖 得以附件補充 作業場所、房間得以附件補充或貯存位置之平面圖 得以附件補充 □使用位置或相關使用裝備 □輻射源容器【請附尺規】 □貯存場所另附數位照片檔(櫃) 另附數位照片檔 □使用位置或相關使用裝備 □輻射源容器【請附尺規】 □貯存場所(櫃)另附數位照片檔 另附數位照片檔 編號：　　　　拍照日期：　年　月　日 編號：　　　　　拍照日期：　年　月　日