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机动车环保定期检验 申 请 书 机构名称 （公章） 联 系 人 XXX 联系电话 XXXXXXXXX 申请日期 xx年xx月xx日 中华人民共和国环境保护部制 表1 机构基本情况 检验机构地址 省 市（州、地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 组织机构代码 XXX 经济类型 XXX 固定资产（万元） XXX 注册资金（万元） XXX 成立时间 XX年XX月XX日 法 人 XX 电 话 XXXXXX 邮政编码 5500XX 检验场地地址 X省 X市（州、地） X 区（县）X 乡（镇） X 路（街道）XX 号 场地面积 XXX 检验场地联系人 XXX 电 话 XXXXXXX 邮政编码 5500XX 申请机构类别 A类□B类□ B类升A类□ 申请检验服务区域 XX 申请 委托 业务 范围 序 号 检测内容 标准编号 检测线数量 XX XX XX 表2 职工概况 职工人数 X （人） 考核合格人数 X （人） 高级工程师人数 X （人） 工程师人数 X （人） 助理工程师人数 X （人） 技术员人数 X （人） 技术负责人 质量负责人 序号 姓