医院感染管理评审要点2013.7.docVIP

医院感染评审要点及注意事项 工作评价通则： 计划指标→检查督导→存在问题→原因分析→改进措施→效果评价：有成效→原因分析/无成效→原因分析 评审方法 听取汇报、现场访谈、查阅资料、现场核查、个案及系统追踪、统计指标分析 评审标准 条款设置：共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款 （设重点/核心标准33条，有★标志。其中医院感染管理4条。 第七章共6节36条监测指标（其中医院感染管理指标4条）。 检查注意事项 1、每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。 2、现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为准，但要有情况说明。 3、各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。 双方对评定有不同意见时，需报主管部门。 4、评审在于细节管理，通过近端反映远端存在的问题和日常工作状态，并非针对个别医务人员。 评审应符合统计学原则，小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查。 医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。 若医院提供自评材料短期内变化较大，或评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档过多，建议延迟评审。 提前完善规章制度、职责、预案、流程等。 体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本。 资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。 各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。资料分析有针对性、深入，图表。 留有原始底稿，体现可追溯性。 医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。 52个条款，其中核心条款4条。 检查人员：1--2人。 影响质量五种因素 人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境 检查科室： 医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。 1、医院感染管理委员会 评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标 。 访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。 2、医院感染管理部门 评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。 访谈人员：医院感染管理专职人员。 访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。 医院感染监测 重点环节、重点人群和高危因素 全部医院感染监测项目和不同标本类型 病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。 目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。 医院信息系统提供技术支持 医院感染暴发 报告流程与处置预案 信息核查机制 暴发演练 近期暴发处置案例 重症监护室目标性监测 VAP、CABSI、CAUTI 监测方法（日志表、病情评估表） 监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。 连续开展6个月以上 手术部位感染（SSI）监测 监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访） 手术分级（NNIS分级） 至少一种手术或科室，连续开展6个月以上 年手术量（4.20.3.2才能达到A） 多重耐药菌管理 选择追踪病例 规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理 同源性分析（4.20.5.1 A） 围术期抗菌药物的预防性使用 要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。 多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 。 医用耗材和消毒药械管理 随机抽查医用耗材、消毒药械 归口索证（药剂科、设备科和总务科等） 由医院统一购置，严禁医生自行带入。 一次性物品严禁重复使用（一次性超声刀？） 持续改进追踪评价 重症监护室 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防