《家庭调查表》样表(1).docx

高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院系： 专业： 年级： 班 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 父母： （区号）－ 移动电话： 直系亲属： （区号）－ 移动电话： 本人： （区号）－ 移动电话： 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 说明 “学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由学校经办人已电话联系有关部门并得到确认的证明材料（盖学校章）。 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元/年 学 院 专 业 年 级 班 级 在校联系电话 宿舍号 家庭联系地址及邮编 学生陈述申请认定理由(100字) 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 评议意见（30字） 班级评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 学院 意见 经评议小组推荐、本学院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 学院评议工作组组长签字： 年 月 日 （加盖学院公章） 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意学院工作组和班级评议小组意见。 □ 不同意学院工作组和班级评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） (此页不用打印) 《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》填表说明 一、此表涂改无效 二、学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；签字处必须申请人亲笔签字。 三、民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不得少于30字；评议小组组长必须亲笔签字。 四、认定决定一栏：院（系）意见，工作组长签字可用私章代替；同时需加盖院（系）公章。 五、学校学生资助管理机构意见一栏：负责人签字可有私章代替。 六、此表为一页，任何学校、个人一律不得更改《高等学校家庭 经济困难学生认定申请表》格式，如有更改视为无效。