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经鼻气管插管 鼻腔准备： 选择主鼻道 收缩粘膜血管、润滑、表面麻醉 经下鼻道与下颌呈直角关系 禁忌证： 凝血功能紊乱、严重鼻腔病变 颅底骨折、CSF漏 气管插管并发症 气管插管引起的创伤： 皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位 应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓 导管不畅：扭曲、打折、脱落 痰液过多或痰痂 导管过深：单肺通气、低氧血症 呼吸机或麻醉机故障 困难气道 定义 受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min 或3次插管未获成功，它包括面罩通气困难和插管困难。 no breathing, no intubation 困难气道 面罩通气困难：无特殊器械和其他人帮助下，面罩纯氧正压通气中出现通气不足，使麻醉前SpO2﹥90%的病人无法维持SpO2﹥90%以上。 直接喉镜下插管困难：无法看到声门任何部分；插管时间﹥10分钟或尝试﹥3次以上插管失败。 困难气道的原因 1.解剖异常 舌根部和口咽腔之间的比例不当 呼吸道任一部位存在畸形 寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低 牙覆颌 局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症） 肥胖症 颌面部创伤 生理病理变化 （妊娠、呕吐） 困难气道的评估 病史和体检 特殊检查： 张口度、甲颏距离、颈部活动度 喉镜下窥视： 困难气道的评估 头颈、颌面部及口腔 头颈活动度 正常伸屈165-90 ° 后伸80 ° 插管、窥视困难 张口度 4-5cm 2cm 插管、窥视困难 舌的大小 困难气道的评估 甲颏距离（thyromental distance） 下颏-甲状切迹6.5cm / 3横指以上 A 6cm 窥视、插管困难 下颌间距 B 9cm 窥视、插管困难 胸颏间距 C 12.5cm 窥视、插管困难 C C A B Mallampati 分级--口咽结构的暴露度 Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂 Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂 Ⅲ级：只可见软腭； Ⅳ级：仅可见硬腭。 Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。 Mallampati 分级--喉头显露分级 Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌 Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难 Ⅲ级：可能存在插管困难 Ⅳ级：非常困难 评估准确 (evaluation) 方法适当 通气更重于插管 ——插管可以放弃，通气必须保证 头脑清醒，思维敏捷 困难气道处理原则 病人只会死于通气失败 不会死于插管失败 已预测困难气道的病人 清醒+保留自主呼吸+各种插管技术 已全麻无自主呼吸的病人 保证通气-各种插管技术 / 恢复呼吸与意识 极端困难气道（多种方法、器具、通气困难） 及时采用紧急的应急措施 预见性、多样性 困难气道处理规则 求助 人工气道--经皮扩张气管造口 适应征 1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞 2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人， 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通 畅，可预防性气管切开。 4.各种原因造成的呼吸功能减退 经皮扩张气管造口套装 气切套管 规格 6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0 步骤 第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位 步骤 第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。 步骤 第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。 步骤 第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。 步骤 第五步：送入导丝。 步骤 第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。 步骤 第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。 步骤 第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。 特别注意： 在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。 步骤 第九