平成19中国四国地区身体障害者更生相谈所.docVIP

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2019-07-07 发布于天津
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平成19中国四国地区身体障害者更生相谈所.doc

装具式表装具支意重度障害者用意思装置用氏名男女生年月日年月日住所疾患名病患者合障害者日常生活及社会生活合的支援法律施行令定疾患名症年月日障害名身体障害者手身体状障害状症障害合所可部位前部眼舌肩肘前腕手手指足足指他欠形常有部位程度失有部位程度不随意有部位程度感障害有部位程度上肢能力食事作可能介助可能不可能字作可能不可能下肢能力起立介助可能不可能行介助可能不可能座位能力可能背可能座位保持装置等可能不可能障害有程度障害有程度音障害有程度人工呼吸器使用有使用常日夜使用始年月管切有有年月日他医学的管理状装

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PAGE 補装具?様式１４：表補装具費支給意見書　(重度障害者用意思伝達装置用) 氏　名　　　　　　　　　男?女生年月日　　　年　　月　　日　(　　歳) 住　所疾患名（難病患者の場合は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと）発症年月日障害名身体障害者手帳　級身体状況?障害状況１経過２現症?障害の総合所見 1)可動部位　頚　　（　　　　　　　　）?前額部（　　　　　　　　　　　　）　　　　　　眼　瞼（　　　　　　　　　　）?舌　　（　　

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