平片上那些容易漏诊的骨折.pdf

平片上那些容易漏诊的骨折，你都见过吗？ 胡东才 有的骨折，常见但不易发现；有些骨折，不常见，容易被忽视。而临床工作，如临深渊，如履薄冰，需小心谨慎。仔细认真地阅片自不必 说，对于那些易漏诊的骨折，要做到心中有数，在日常工作中不放过一点蛛丝马迹。 肩肘部 一 单纯肱骨大结节骨折 与其它肱骨近端骨折不同，单纯肱骨大结节骨折常发生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损伤所致：  撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击 （极度外展时）；   剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。  在常规前后位片上，大结节与肱骨头重叠，骨折不易发现，外旋位前后位片有助于诊断。 图 大结节骨折。 （）脂肪抑制序列斜冠状位 ，显示肱骨大结节线性骨折无移位 （箭头）与周围骨水肿； （）外旋位前后位 （ ）片， 1 A MRI B AP 证实大结节骨折 （箭头），典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现； （、 ）初诊时内旋位、外旋位前后位片，初诊时漏诊，仔细回顾影像，内旋 C D 伞下可见双密度影 （椭圆），骨皮质中断 （箭头） 2 无移位的桡骨头/颈骨折 多发生于摔倒时，手掌撑地，受到轴向、外翻应力所致。常规的前后位片容易漏诊，常需加拍内斜位、外斜位、桡骨头-肱骨小头位片。后 脂肪垫可见 （位于鹰嘴窝内，一般不可见）和/或前脂肪垫抬高常提示骨性损伤。 图 桡骨头骨折。前后位 （）和侧位 （）片示后脂肪垫抬高 （黑色箭头），前脂肪垫抬高 （白色箭头），呈 「帆船征」，其它表现正常；外 2 A B 斜位 （）和桡骨头 肱骨小头位 （）示桡骨头关节内骨折线 （虚线黑箭头）累及桡骨颈 （虚线白箭头） C – D 3 肩胛骨骨折 肩胛骨几何形状复杂，受到邻近其它骨性结重叠阻挡，且肩胛骨骨折少见，因此容易漏诊。当存在解剖变异时，诊断更为困难。 图 3 肩胛骨骨折正侧位片：由于骨块的叠加， （A）前后位片示 「V」形高密度影 （*），肩胛颈下方可见骨皮质碎片 （箭头）； （B）侧位片示 骨皮质中断，骨折段移位，但由于肱骨的重叠遮挡，决断往往比较困难 4 喙突骨折 喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕脱骨折 （肱二头肌短头、喙肱肌）。 其中喙突基底部骨折最多见，常发生于直接暴力或肱骨头前脱位，骨折可延伸至关节盂。 而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片 （X 射线束以喙突为中心并头倾 10°，手臂外展，这样可以避开骨性结构 的阻挡）。 有时，负重位片可发现并存的肩锁关节脱位，将有助于诊断。 图 4 喙突骨折。66 岁男性患者，猎枪射击后右肩前方疼痛。 （A）内旋位前后位片投影隐约可见喙突基底部骨折 （白色箭头）， （B）外旋位前 后位片投影结构存在重叠， （C）腋位投影时可良好显示。 （D～F）喙突骨折伴 Hill-Sachs 损伤：肩关节脱位后慢性疼痛，喙突骨折块 （*）向前 外侧移位 （双箭头），在外旋前后位 （D）及腋位 （E）片上均可显示，在内旋位前后位 （F）片上，喙突被遮挡，但可见肱骨头 Hill-Sachs 损伤。 （G、H）喙突骨折伴肩锁关节脱位，肩锁关节分离 （白色双箭头），而喙锁间距正常 （黑色的双箭头），应警惕喙突骨折。 （I）喙突与肩峰骨 化中心：对于未成年人，喙突与肩峰骨化中心可同时存在，易与骨折混淆，此时，拍对侧的 X 线片对比将有助于诊断。 5 肩峰骨折 肩峰骨折为高能量损伤，多由直接暴力导致，好发于中青年患者，多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍摄 Rockwood 位（前后位片，X 线 束尾倾），特别有利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。 图 肩峰骨折。内旋位前后位 （）片上，骨折线几乎被喙突完全