胡希恕治疗咳嗽的经验.doc

胡希恕治疗咳嗽的经验 ?? ?? ?? ?? ?? 咳嗽主因痰饮 治当温化降逆治咳嗽的方药很多，可以说成千上万．但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系．许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略.痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。如病例l。例l黄某，女，38岁，病案号67951。初诊日期1966年2月12曰:一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减：半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。结果：上药服二剂，咳即止。半夏厚朴汤原是《金匮要略-妇人杂病》治疗“妇人咽中如有炙脔”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏,如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。?? ?? ?? 痰饮郁久常化热 真寒假热要认清临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。例2李某，男，63岁，病案号156679。初诊日期1966年1月4曰:咳嗽吐黄白痰已4个月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满．背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻．舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤#麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。 处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗?胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适．为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去．反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热。为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标,能否见效，还要看其服药后的反应”。 结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，己不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。外寒内饮常同犯 解表祛饮必并行一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓， 一位进修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?”胡老只是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。”处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对一些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也但分宣解或补益，往往忽略两者兼证的治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。例3夏某，女，32岁。病案号10642l。初诊日期1966年1月7曰:近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏，苔自滑,舌质暗．脉沉弦细。胡老处方：麻黄三钱，桂枝三钱，白芍三钱，细辛三钱，干姜三钱．炙甘草三钱，五味子四钱，半夏五钱，茯苓四钱。结果：上药服三剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。治疗结束时，胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调，即本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水饮停于里，则里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，强宣其表，激动里饮，变证百出；若单利其水，则引邪入里，等于闭门揖寇，引狼人室。此时惟有于解表方中，兼用利水逐饮药。始收里和表解之效