辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助申请表.docVIP

辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助申请表 申请人5寸生活照片 粘 贴 处 申请人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭固定电话： 手机： 家庭地址： 市 县（市、区） 病情诊断： 申报日期： 年 月 日 申请人家庭经济情况 家庭年收入（元） 家庭人口数 贫困证明类型 □贫困证明 □低保证 曾获得何种救助及金额 县（市、区）级 红十字会意见 负责人： （单位公章） 年 月 日 市级红十字会 意见 负责人： （单位公章） 年 月 日 省红十字会审批意见 （单位公章） 年