辍学生家访情况记录表-2.doc

黎安初级中学辍学生家访情况记录表 学生姓名 学籍号 性别 出生年月 家长姓名 与学生关系 家庭住址 班主任姓名 辍学时间 辍学时间原因 辍学后去向 该生在校 简要情况 第一次家访 动员学生复学情况 教师签字： 年 月 日 学生家长的反映 家长签字： 年 月 日 政教处意见 政教处主任签字： 教务主任签字： 年 月 日 第二次家访 动员学生复学情况 教师签字： 年 月 日 学生家长的反映 家长签字： 年 月 日 政教处意见 第三次家访 动员学生复学情况 教师签字： 年 月 日 学生家长的反映 家长签字： 年 月 日 校务会意见 学校意见 校长签字： 年 月 日