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─ PAGE 19 ─ 考核机构延续申请表 机构名称 机 构 性 质 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码： 机构床位数： □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码： 机构医师数： □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码： 机构地址 法人代表 联系人 联系电话 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日 （盖章） 注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 考核机构申请表 机构名称 机 构 性 质 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 法人代表 联系电话 邮政编码 机 构 一 般 情 况 提 交 材 料 目 录 （附后） 1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。 嘉兴市医师定期考核人员申报表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日 序号 姓 名 年龄 医师资格取得时间 医师执业证书编号 专 业 拟采用考核程序 一般程序 简易程序 注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。 嘉兴市医师定期考核通知单 　　　　　　　医师（助理医师）： 根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于　　　年 月　 日　午　　时来本机构　　　　　　　　　　参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。 本次考核的内容为　　　　　　　　　　　　　　　　　。 特此通知。 　　　　　　 　 考核机构（公章）： 　　　　　　　　　　 　 　　　年　　月　　日 医师定期考核表（简易程序） 考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加 工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意