pm0223联泰大都会人寿保险有限公司健康声明书—bxs资料精.pdfVIP

联泰大都会人寿保险有限公司健康声明书—BXS适用 保险合同编号 投保单编号 被保险人/投保人姓名： 出生日期： 目前年龄： 性别：□男 □女 健康告知 （如果您购买或复效附加保险费豁免类产品，请被保险人和投保人分别填写健康声明书） 一.您是否正计划前往国外定居或工作？ 若“是”，请注明地区________________时间__________ ………………… □是 □否 二.a.身高：______________ 厘米 b.体重_____________ 公斤 三.任何投保人为您投保的人寿保险、意外或健康保险是否曾被拒保、延迟承保、加费承保、部分保险责任限制或降低保额承保？□是 □否 若“是”，请说明保险品种： 投保日期： 原因： 四.您是否正在或计划参加危险运动,如深度潜水(超过 20 米)、跳伞、攀岩、野外探险、打猎、赛车、赛马、冲浪等？ ………□是 □否 五.请就以下问题提供“是”或“否”的回答 1. 过去三个月内是否曾因受伤或生病接受医生治疗、诊疗或用药？ □是 □否 2. 过去二年内是否曾因健康检查有异常而被建议接受其他检查或治疗或是否曾接到医生对您有关吸烟、饮酒的建议和告诫? □是 □否 3. 过去是否曾患有下列“注一”之疾病而接受医生治疗、诊疗或用药，或曾因受伤或生病住院治疗七天以上？ □是 □否 4. 过去一年内是否曾患有下列“注二”之疾病而接受医生治疗、诊疗或用药？ □是 □否 5. 目前身体机能是否有失明、聋哑或言语、咀嚼、四肢机能障碍或缺损或畸形、智能障碍？ □是 □否 6. 您是否有直系亲属因疾病在60岁前身故？ 若“是”，请列明具体人员和疾病： □是 □否 _______________________________________________________________________________ 7. 被保险人投保年龄在 12 周岁以下时，且您申请购买附加住院补贴健康保险，请补充告知： a. 被保险人出生时是否难产或早产或有窒息史、抢救史或置于保温箱史？ b. 被保险人是否被告知患有先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷或曾因此接受治疗？ □是 □否 c. 3岁以下被保险人是否没有定期进行所在地儿童健康检查？检查结果是否有异常？ d. 被保险人是否按时接种各种疫苗或出现不良反应？ （注一）：高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病变、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜疾 病(狭窄、闭锁不全、畸型)、短暂性脑缺血、脑中风、脑瘤、脑动脉血管瘤、癫痫、脑积水、脑炎、脑膜炎、老年痴呆（阿尔茨海默 病）、肌肉萎缩、重症肌无力、多发性硬化症、运动神经元疾病（如进行性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化）、进行性球麻痹、震颤麻痹（帕 金森氏）综合征、智能障碍、精神疾病、肺气肿、哮喘、支气管扩张症、尘肺、肺结核、肺栓塞、肝炎(除甲型、戊型)、肝硬化、肝功能 异常、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、克隆病、肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、视网膜出血或剥离、视神经病变、癌症、血友病、 白血病、再生障碍性贫血、紫癜、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、硬 皮病、红斑狼疮、混合结缔组织病、系统性硬化病、艾滋病或艾滋病毒携带者、未经证实为良性或恶性之肿瘤。 （注二）：酒精或药物滥用成瘾、脊髓灰质炎、眩晕症、食道、胃、十二指肠溃疡或出血或穿孔、胰