灾害时协力井户制度-铃鹿.docVIP

第1号様式（第４条関係）平成　　年　　月　　日　 第1号様式（第４条関係） 鈴鹿市災害時協力井戸登録届出書 （宛先）鈴鹿市長 私が所有する井戸を鈴鹿市の災害時協力井戸として登録します。 届　出　者 氏名 電　話 地区 ファックス 住所 鈴鹿市 所　在　地 　□　住所と同じ　　□　住所とは別の場所（下欄に所在地を記入してください。） 鈴鹿市 管　理　者 （届出者と異なる場合） 住所 鈴鹿市 氏名 電話 井 戸 の 仕 様 井戸の数量 （　　　　）基　※　下欄以降は最も水量の多い井戸について記入してください。 所在位置 □　宅地内（　□　屋内　　□　屋外　）　　□　田　畑　　　□　その他 形態 形