水道使用水量认定申请书-都城.docVIP

別記様式(第3条関係) 承認 総務課長 総務副課長 営業主幹 営業副主幹 営業担当 水道使用水量認定申請書 平成　　年　　月　　日 　都城市長　　宛て 住所　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　 (使用者等)　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印 (電話　　　　　　　　)　　 　都城市不可抗力による漏水に係る使用水量の認定に関する要綱第3条の規定に基づき、下記の給水装置に係る認定使用水量による水道料金算定を申請します。 修繕完了直後指針　　　　　 修繕完了直後指針　　　　　　?　　　おｔ　　　? 水道番号 　 使用種類 　 漏水箇所 メーター番号 　 　 SHAPE 使用者氏名 　 修繕完了 年　　　月　　　日 指定工事業者 印 審査結果 ☆　認定使用水量による ☆要綱第4条　☆要綱第5条ただし書　☆要綱第5条第2項 ☆　メーター計量水量による ☆要綱第3条第　　号　☆要綱第5条本文 水量認定欄　　(★印欄に漏水該当期分を記入) 年度 期別 直前3期間又は前年度同期の使用水量 本期使用水量 認定水量 認定金額 　 　 m3 ★ A期 B期 m3 ★ m3 ★ 円 　 　 m3 　 　 m3 平均 m3 認定金額算出内訳 ( 本期使用水量 ― 直前3期間の平均又は前年度同期の使用水量 )÷2＋ 直前3期間の平均又は前