ICU患者的血糖紊乱的指标表现.pptVIP

在二个对多个ICU病人的大型多中心的欧洲试验中（GLUCONTROL和VISEP），对ITT（血糖目标80-110毫克/分升）和传统治疗的疗效和安全性进行了比较。 GLUCONTROL的血糖目标值在140-180mg/dl，VISEP为180-200mg/dl。 二者均未能证实IIT在ICU的有益作用，也未能观察到28天死亡率和器官衰竭的改善。此外，这些试验被提前终止，出于安全和对于低血糖的担忧。 最大的国际多中心NICE-SUGAR研究中，6104综合ICU患者，结果显示，IIT的血糖控制在81-108mg/dl，其90天的死亡率增加，与血糖180mg/dl的传统血糖控制方法相比，器官衰竭、住院总天数和机械通气时间等均无差异。 虽然试验中这些差异的原因仍不清楚，有一些解释这些结果。 首先，这些研究是高度异质性，使用不同的方法学和营养策略。 此外，不同的输液方案和胰岛素给药途径被使用，以及不同的采样点和葡萄糖测量技术。 强化血糖控制实施的临床观点值得考虑。 这些RCT一个共同之处是，IIT严格的血糖控制导致中度或重度的低血糖 重症病人的血糖紊乱（dysglycaemia） 高血糖（Hyperglycaemia） 低血糖（Hypoglycaemia） 血糖的变异性 (glycaemic variability) 低糖血症（Hypoglycaemia） 有作者给低糖血症的定义为血糖2.2mmol/l，其实这个水平作为“重度”低糖血症更能反映重症病人的不良后果。而“中度”低糖血症（2.2-3.9mmol/l）在正常人可以耐受，而在重症病人可能会导致细胞内的糖过低，特别是低血压和缺氧的病人。 低血糖对于危重病人是不利的。严重的低血糖（≤40mg/dl），甚至作为一个单一的事件独立与死亡率增加有关，如被发现在一系列的5365个内外科ICU病人。 在最近刊发的澳大利亚研究，即使是轻度（72-81mg/dl）或中度（45-71mg/dl）的低血糖也与重症病人的死亡相关，低血糖程度越重，死亡风险越大。 低血糖也自发地发生在住院的患者，即使没有糖尿病或IIT的历史。 这种自发性低血糖比胰岛素引起的低血糖所导致的总死亡率高2倍。 然而，在已发表的研究中，ICU患者ITT所致的低血糖发生的总数量是未知的，可能是因为其他临床症状如神经系统的症状，或是由镇静或重大疾病所掩所致。 低糖血症常常发生于重症病人。 在NICE-SUGAR研究中，接受胰岛素治疗控制血糖在6～10mmol/l的病人有15%出现中度的低糖血症，0.5%的病人出现重度低糖血症。而在进行“胰岛素强化治疗”的患者，74%的病人出现中度的低糖血症，7%出现重度低糖血症。 低糖血症发生率报道的差别很大，可能各个研究之间的导致低糖血症的危险因素不一样，包括伴发疾病和疾病的严重程度，但是胰岛素强化治疗是最重要的，但也是可以改变的危险因素。 重症病人的低血糖与死亡率的增加密切相关。二个Leuven研究表明，严重的低糖血症（2.2 mmol/l）与死亡率相关。 NICE－SUGAR研究表明，中度和重度的低糖血症都增加死亡率，血糖越低，关联越强。 低糖血症是疾病严重程度的一个标记，但不是一个独立的致病因子。 推荐意见： 严重低血糖定义： 2.2 mmol/L (40mg), 不论是否存在临床症状。(strong) 即使缺少临床症状，低血糖必需纠正。(strong） 虽然没有确定因果关系，但严重低血糖可能与死亡风险增加有关。(weak) 持续低血糖可引发不可逆脑损伤。提示，部分低血糖后的神经系统损伤可能与过量的血糖输注有关。(strong) 在实施TGC中应严密监测血糖,提高严重低血糖的早期诊断(strong) 重症病人的血糖紊乱（dysglycaemia） 高血糖（Hyperglycaemia） 低血糖（Hypoglycaemia） 血糖的变异性 (glycaemic variability) 血糖的变异性（Glycaemic Variability） 很多证据表明，重症病人还存在一个明显的血糖波动，即血糖的变异性，不依赖患者的平均血糖值，危害较大。 描述血糖的变异性的指标不同，尚没有一个统一的定义来形容。 重症病人血糖变异性的“阈值”尚不清楚，它和不良后果之间应该是个非线性关系。 在一项回顾性研究中，Egi和其同事报道重症患者的血糖变异性与死亡率之间有关联。 随后多篇文章证实，伴有应激性高糖血症的重症病人其血糖变异性与死亡率有关联。 有趣的是，有一项研究发现，死亡率和血糖变异性之间的关联在没有伴发糖尿病的患者更为明显。 总多数据表明血糖变异性是ICU死亡率和住院死亡率的一个