苏州参保女职工妇女病普查登记表.docVIP

苏州市妇女病普查体检表 编号□□□□-□□-□□□□□ 一般情况 姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 文化程度：1.小学及以下 2. 初中 3. 高中或中专 4. 大专 5. 大学及以上 家庭住址：苏州市 县（区） 社区 单位： 二、既往病史： 月经史：初潮 岁，周期 天，经期 天，末次月经 年 月 日 绝经年龄： 岁 避孕方法：1. 避孕套 2. 避孕药（ 年）3. 宫内节育器4. 其他： 5.未避孕 孕产史：孕次 产次 自然流产次数 人工流产次数 相关疾病史：1.宫颈细胞学结果异常 持续（）月，结果 2.HPV（+） 3.CIN 4.宫颈癌 5.盆腔炎 6.子宫肌瘤 7.卵巢肿瘤 8.器官移植 9.乳腺包块 10.乳腺癌 11.其他肿瘤 12.其他 三、家族