剖腹产术后脑脊液漏出处理方式及腰硬联合麻醉并发症分析.pptVIP

腰硬联合麻醉后脑脊液 持续漏出及并发症分析 北京朝阳医院麻醉科 张永谦 一般情况 诊断：G2P0 宫内孕39+周待产 胎儿宫内窘迫 骨盆口狭窄 年龄：30y 既往史：无特殊病史 麻醉过程 子宫下段剖宫产术 腰硬联合麻醉： 左侧卧位，穿刺顺利 1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1ml BD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外导管。 麻醉过程 手术进行约90min 硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml 手术开始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml 术中麻醉效果良好，生命体征平稳 连接PECA送返病房 第一日 术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象 术后24h拔管 拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透 第二日 症状 1 头痛，坐起加重 2 穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min，坐起后增多 处置 1 去枕平卧 2 每日增加补液1000ml 第三日 症状 1 头痛减轻 2 穿刺点渗液未见好转 处置 1 绝对卧床 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d 第四日 症状 1 绝对卧床后头痛消失 2 穿刺点渗液未见好转 处置 1 穿刺点加压包扎 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d 第五日 症状 穿刺点渗液未见好转 处置 腰椎核磁共振检查 结果 L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常 第六日 症状 穿刺点渗液未见好转 处置 请骨科、神经外科会诊讨论病情 会诊意见 头低俯卧位卧床 加压包扎 缝扎 病情转归 次日换药，背部敷料干燥 继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。 讨论 问题一 患者为何发生脑脊液瘘？ 1 CSEA？ 2 PCEA？ 3 产妇？ We do not know 讨论 问题二 术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？ 1 渗出液性状 2 患者症状 3 渗出液化验 ?2转铁蛋白检查 讨论 问题三 PDPH 治疗方法？ 一 恢复蛛网膜下腔压力：1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。 讨论 二 提高硬膜外腔压力：1 硬膜外注射生理盐水 2 硬膜外腔注射右旋糖苷 讨论 三 封闭硬膜裂孔： 1 自体血补片（epidural blood patch，EBP） 2 硬膜外注射纤维蛋白胶 讨论 问题四 如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？ 请大家畅所欲言！ 讨论 1 平卧位-----头低俯卧位 2 自体血补片 3 纤维蛋白胶硬膜外注射 4 局部缝扎 思考 1 再认识腰硬联合麻醉 2 借鉴其他科室经验 3 可否将治疗手段用于PDPH? 患者因停经38周行剖宫产术 行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺 患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出腰麻针置入硬膜外导管。 次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减退，麻木 给予激素及营养神经药物，对症治疗。 腰椎核磁检查，进一步明确诊断。 腰椎核磁回报： 腰椎间盘形态，大小信号未见异常，未见明显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓末端达腰4水平，腰1,2水平脊髓左侧，可见片状长T1长T2信号。 印象诊断 1腰椎间盘核磁平扫未见异常 2脊髓栓系综合征。 3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。 脊髓栓系综合征： 脊髓位于脊椎管内，人在生长发育过程中，脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相对于椎管下端逐渐升高。 脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。 脊髓拴系综合症可表现为运动障碍、感觉异常与膀胱、直肠功能障碍。 可长期无临床表现，在外伤、剧烈体力劳动或分娩等诱因作用下发作。 患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。 如何术前识别高危患者？ 隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。 绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤 少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系 可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有