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国/省/县/乡道及城区加油站 申领《成品油零售经营批准证书》申报表 填报单位：（盖章） 填报时间： 年 月 日 企业名称 法人代表 （企业负责人） 详细地址 注册资金 加油站性质 联系电话 是否租赁经营 租赁期： 年 月 日- 年 月 日 加油站 所持证照名称 审批文号/证书编号 审批时间 规划确认文件 有效期： 年 月 日- 年 月 日 加油站对应规划点序号、编号、地段 工商营业执照或名称预核准通知书 有效期： 年 月 日- 年 月 日 工程竣工验收 土地使用证或土地租赁合同 有效期： 年 月 日- 年 月 日 《广东省排放污染物许可证》 有效期： 年 月 日- 年 月 日 《危险化学品经营许可证》 有效期： 年 月 日- 年 月 日 消防验收意见书 加油机《检定证书》 有效期： 年 月 日- 年 月 日 《广东省防雷设施合格证》 有效期： 年 月 日- 年 月 日 供油协议名称