临床中医病案分析总结.pdfVIP

病案 1： 一．姓名： xx 性别： xx 年龄： xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚 家住： xx 就诊时间： xxxx 电话：xxxxx 主诉：咳嗽，吐痰 5 天。 现病史： 5 天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗， 而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵 2 次无效，遂来就诊， 衣服包裹严实， 咯少量痰， 咳嗽时可闻及喉间痰响音， 鼻塞， 无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。 问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家 族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。 辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表 不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼 痛 . 脉浮紧。所以此证为风寒表实证。 诊断：感冒（风寒表实证） 治法：解表驱寒 方药：麻黄汤加减 麻黄 10g 桂枝 10g 杏仁 10g 枳壳 10g 桔梗 15g 紫菀 10g 陈皮 10g 荆芥 10g 防风 15g 白芷 10g 甘草 5g 生姜 15g 水煎温服。 服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝 10g 白芍 10g 党参 10g 白术 10g 茯苓 20g 生姜 15g 大枣 15g 炙甘草 5g 蝉蜕 10g 黄芩 10g 治愈。 医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不 能服用滋补药物。 医师签全名：彭双全 主诉： 现病史： 咳嗽 5 天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗 多。舌红苔薄白，脉浮数。 体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。 辅助检查：无 中医诊断：咳嗽 西医诊断：上呼吸感染 治法： 处方： 复诊： 处方： 三诊：患者诉已无症状。 儿童 咳嗽 咳嗽 5 天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减 甘 草 2g 黄 芩 10g 紫 菀 8g 百 部 8g 牛蒡子 6g 杏 仁 6g 连 翘 6g 薄 荷 8g 金银花 8g 桑 叶 15g 枇杷叶 6g 竹 茹 10g 蝉 蜕 6g 桔 梗 6g 麻 黄 3g 芦 根 10g 2 付 复诊：鼻塞流涕明显， 咳痰减少， 干咳，无恶心呕吐， 汗出少。 舌淡红， 苔薄白， 脉浮数。 上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷 6g、罗汉果 0.5 个 2 付 三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。 甘 草 3g 黄 芩 10g 胆南星 10g 百 部 10g 牛蒡子 6g 杏 仁 10g 连 翘 6g 薄 荷 8g 金银花 10g 桑 叶 15g 枇杷叶 10g 鱼腥草 15g 蝉 蜕 10g 桔 梗 6g 连 翘 10g 芦 根 10g 辛 夷 6g 罗汉果 0.5 个 2 付 鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦 15g、竹茹 10g 2 付 随访咳嗽缓解。 病案 2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳 嗽咯痰好转， 鼻塞好转， 易半身汗出， 受压部位明显， 咯少量黄痰。 舌淡苔薄白， 脉浮稍弱。 辨证为气虚感冒 处方：参苏饮加减 党 参 30g 紫苏梗 15g 陈 皮 15g 枳 壳 15g 前 胡 15g 法