西北大学2013年自主选拔录取实施方案.DOCVIP

- PAGE 1 - 西北大学2014年专项自主选拔录取报名表 考生类别：□理工类 □文史类 外语语种 姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 身份证号 政治面貌 个人电话 是否应届生 详细家庭地址 邮政编码 家庭成员 姓名 工作单位 职务 联系电话 父亲 母亲 学籍所在中学信息 中学名称 中学地址 邮编 中学联系人 联系电话 传真 各科成绩 语文 数学 物理 化学 外语 生物 政治 体育 历史 地理 最新年级排名： 高一（上）期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高一（下）期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高二（上）期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高二（下）期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：请如实、逐项填写学习成绩并加盖学校教务部门公章 （盖章） 班主任评语 （对推荐考生综合素质评价） ?? ? ?班主任签字： 学校推荐意见 ?? ?????????????? ?????（公章）????? ???主管校长（签字）：