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福建基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表.docVIP

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  • 2019-07-03 发布于天津
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福建基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表.doc

    福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表姓名性别年龄单位就医医院名称医院级别入院日期病区床号住院号出院日期医疗保险卡号或有效身份证明号码电话手机入院诊断出院诊断身份证或医疗保险异地就医卡复印件粘贴处经核对身份证件与住院患者一致经治医生或科主任签名年月日经治医院医保办医务科盖章压左边证件复印件签名年月日参保地或就医地医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见部门负责人经办人年月日年月日说明参保人员住院治疗时应在住院之日起个工作日内填写本表在本省医保联网地区并持全省统一就诊卡就诊的本表由收治医院报医疗

    福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 姓 名 性别 年龄 单位 就医医院名称 医院级别 入院日期 病 区 床号 住院号 出院日期 医疗保险卡号或 有效身份证明号码 电话（手机） 1、 2、 入院诊断 出院诊断 身份证（或医疗保险异地就医卡）复印件粘贴处 经核对，身份证件与住院患者一致。 经治医生（或科主任）签名： 200 年 月 日 经治医院医保办（医务科）盖章 （压左边证件复印件） 签名： 200 年 月 日 参保地（或就医地）医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见： 部门负责

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