消化内镜麻醉课程教学课件.pptVIP

消化内镜诊疗镇静／麻醉 麻醉科 李芸芸 消化内镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的 消化内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。 消化内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证 适应证 1．所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静／麻醉的患者。 2．对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术 (endoscopic? retrograde cholangiography，ER-CP)、超声内镜 (cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术 (endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术 (peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。 4．一般情况良好，ASA I 或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的 ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 禁忌证 1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。 2．ASA V 级的患者。 3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。 4．肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。 5．无陪同或监护人者。 6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。 相对禁忌证?? 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静／麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。 3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。 消化内镜诊疗镇静／麻醉的操作流程镇静／麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静／麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容： 1．麻醉前评估?? 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停 (OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 ?2．患者知情告知 ?应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。 消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备 1．消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。 2．一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁剂。 3．如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。 4．口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。 5．当日实施麻醉的主管医师应当对镇静／麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。 消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施? 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮 (8~10 L／min，3～5 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。 根据消化内镜的诊疗目的和镇静／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法 1．咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.02～0. 03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。 2．芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量 50～100 μg，每 2～5 分钟追加 25 μg; 应用舒芬太尼时，初始负荷剂量 5～10 )μg，每 2N5 分钟追加 2-3 μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。 3. 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊