蔡三军直肠癌NCCN指南手册.pptVIP

2009直肠癌NCCN指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 结直肠癌防治任重道远 全球大肠癌发病状况 全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 中国大肠癌发病状况 上海市恶性肿瘤报告（2008） 2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万 结直肠癌男性3231例，第三位， 结直肠癌女性2894位，第二位 全市结直肠癌6125例，列第二位 直肠癌标化发病率 直肠癌男性第五，女性第六位 1973－2005男女标化发病率均显著上升 男性上升一致，APC 1.38% 女性上升 APC 0.89% 女性前20年无变化，后13年 APC 2.11% 大肠癌部位分布变化 1970’全国：结肠癌占３０－４0％；直肠癌占６0－７０％ 2003上海： 结肠癌占５8.5％； 直肠癌占４1.5％ 全国发病情况：直肠癌超过50％ 美国大肠癌部位分布 1950’　　 结肠占５２％， 直肠占４８％ 2002年　　　 72.6％，　　 27.4％ 2006ASCO 84％, 16% 大肠癌部位变化应对策略 直肠癌仍占较高比例： 直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤 肠癌诊治差距明显 美国不同治疗分期死亡率 上海市大肠癌生存分析 2002 直肠癌术前诊断必须精准 直肠癌的概念改变 原概念：距肛15CM的末端大肠 新概念：距肛12CM末端大肠 基 础：解剖结构－复发转移规律－治疗方式 直肠癌的术前肿瘤检查 胸部CT——胸片 腹部、盆腔CT——B超 更好的发现转移灶，包括术后复查 经腹直肠癌手术 主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查 多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差） 术前病理学检查 可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查 大肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数） 血管、淋巴管、神经侵犯情况 肿瘤近端、远端及环切缘情况 NCCN 2009 V2 环形切缘（CRM） 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的途径 直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料 全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键 直肠癌T分期 META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标 选择性检查：PET 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 常规进行直肠癌术前分期是直肠癌