颅内动脉瘤急诊治疗.docVIP

颅内动脉瘤的急诊治疗 动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)后的 再次动脉瘤破裂出血及出血后的脑血管痉挛是影响破裂后动脉瘤病 人预后的主要原因。研究表明第一次出血后0-15天是SAII后的再次 出血的高发期，迟发性脑血管痉挛也多发生在这一时期。因此在SAH 后及早对颅内动脉瘤进行干预治疗能有效的防止再出血的发生，明显 提高病人预后。开颅夹闭无疑是治疗动脉瘤理想的方法，但是由于仍 有一些病人因其动脉瘤的形态、位置特殊或病人的一般情况较弟，外 科手术的风险往往抵消了早期手术的优势，而血管内栓塞治疗则对病 人的要求较低，对于这些病人血管内栓塞则可能是理想的治疗方法。 从1992年到2002年5月，我们用血管内栓塞的方法急诊治疗了 84 例蛛网膜下腔出血后早期颅内囊状动脉瘤效果良好。资料与方法1. 病人资料：病人共84例，其中男性60例，女性24例，年龄从25岁到74岁，平均46岁。84例病人均有CT或MR检查证实的蛛网膜下腔出血。自出血到治疗时间为0到15天不等，其中68例为第一次岀血，另16例曾有过蛛网膜下腔出血史。Hunt及Hess分级I级11例，II级48例，III级14例。14例后交通动脉瘤有动眼神经压迫症状，6例椎-基底动脉瘤有脑干压迫症状。2.影像学资料60例在血管内栓塞治疗前做了 MR检查，40例被确诊为颅内动脉瘤。84例56例在治疗前行血管造影，28例在血管造影同时行动脉瘤闭塞术。84例动脉瘤所在部位分别为：前交通动脉瘤16例；后交通动脉瘤26例；颈眼动脉瘤6例；椎基底动脉瘤36例。动脉瘤直径小于lcm 26例；大于lcm小于2cm34例；大于2cm小于2. 5cm 16例；大于2. 5cm 8例。84例动脉瘤均为囊状，70例动脉瘤颈、体比小于1/3,颈、体比大于1/3而小于2/3者12例，颈、体比大于2/3者2例。3.栓塞时间SAII后当天行血管内栓塞治疗4例（病人在血管内插管操作时出现蛛网膜下腔出血）；SAH后1-7天56例；SAH后8-15天24 例。4.血管内栓塞治疗 所有血管内治疗均在局麻下进行，术前给 予镇静药及地塞米松10mg,不进行标准肝素化，只进行肝素盐水的 滴注。股动脉或颈动脉Scldingcr? s穿刺，对于前组循环的老年动 脉瘤患者，考虑导管通过主动脉弓较困难，可选取颈动脉穿刺。颈动 脉穿刺用5F导管鞘，直接将导管鞘送入颈内动脉而无需导引导管。 股动脉穿刺选取6、7F导管鞘，5F导引导管置于颈内动脉或椎动脉, 导引管到位后行DSA留作微导管插入时示踪使用。Prowler-1014 （美国 CORDIS 公司），Excel-14 （美国 BOSTON 公司）或 MAG 3F/2 F （法国BALT公司）微导管配0. 018F微导丝将导管送入动脉瘤腔内。 导引导管造影证实微导管的位置准确无误后，首先用MDS、GDC系统 送入相应规格的弹簧圈确保弹簧圈从动脉瘤体底部开始堆积，直到动 脉瘤腔被填塞到满意为止。撤除微导管后，立即通过导引导管造影。 术后常规预防抗炎及静脉用10mg地塞米松三天。宽颈动脉瘤14例, 采用的方法有三种：1）筐蓝技术（8例）；2）球囊再塑型技术（5 例）；3）支架技术（1例）。三种方法分述如下：“筐蓝”技术: 该技术的关键是第一枚弹簧圈型号的选择。理想的选择是第一枚弹簧 圈能够从多个方向延动脉瘤壁缠绕并填充动脉瘤颈部，这一点十分重 要。如果笫一枚弹簧圈试行栓塞不适合，应该更换合适的弹簧圈。对 于^20mm直径的椭圆形动脉瘤，可以选择3D-GDC,二级螺旋的大小 与动脉瘤直径一致即可。例如10mm直径的动脉瘤，可选择3D-GDC-1 0nnn/20cnio对于较长的动脉瘤，第一枚弹簧的选择有两种方法： 0nnn/20cnio对于较长的动脉瘤，第一枚弹簧 的选择有两种方法：1） 当动脉瘤的长度与宽度之比大于2时，如葫芦状动脉瘤，要将动脉瘤 的远近两个囊分别栓塞。2）当动脉瘤长度与宽度之比小于2吋，计 算动脉瘤的平均直径的公式是：（长度+宽度）/2,即是第一枚弹簧 圈的直径。当第一枚弹簧圈置入后，继续置入的弹簧圈应该较小较短, 并且每置入一枚弹簧圈都要注意瘤颈是否有弹簧向载瘤动脉脱出。 并且每置入一枚弹簧圈都要注意瘤颈是否有弹簧 向载瘤动脉脱出。 对于直径大于25mm的巨大动脉瘤，可采用美国COOK公司生产的DCS J形弹簧圈进行栓塞，这种弹簧圈是机械可脱性弹簧圈，解脱方法 独特，本组有一例颈眼动脉瘤采用了 DCS弹簧圈，另文叙述，这里不 赘述。球囊再塑型技术：对于瘤颈大于4nmi,或瘤颈与瘤体之比大 于0. 5的宽颈动脉瘤，如果筐蓝技术仍难以治疗（如梭形动脉瘤或瘤 颈与瘤体之比大于1的动脉瘤），可采用球囊再