急性中毒的治疗新进展刘洪杰2016年.pptx

刘 洪 杰： 周口市中心医院急诊科副主任、神经内科副主任医师、现任河南省医学会急诊专业委委员会委员、周口市医学会急诊专业委员会副主任委员、周口市医学会重症专业委员会常委、周口市医院管理协会急诊专业委员会委员。;急性中毒的治疗新进展; 急性中毒的定义：有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程。急性中毒伤害的人群多，病情变化快，可在较短的时间内告病危，易发生多器官功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生命。;;一、最新的治疗理念;美国临床中毒学会(American Academy of Clinical Toxicology，AACT)和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会(European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT)自成立以来，对于急性中毒的救治发表了一系列的指南，不提倡洗胃、催吐，强调导泻、利尿、改变尿液酸碱度、全肠灌洗、血液净化等治疗。;;1、阻止毒物从呼吸道吸入;2、阻止毒物从消化道吸收;关于催吐与洗胃;洗胃是国内应用最广泛的清除口服毒物的方式，洗胃应早期进行，即中毒4-6小时内进行，近十年国外循证医学证据显示，毒物毒性弱，中毒程度轻的患者，多数无法从洗胃中获益，相反会增加其发生并发症的风险，因此此类患者不主张洗胃。;关于活性炭;肠梗阻给予多剂量活性炭是禁忌证。指南建议当患者在短时间(几小时内)吞服了过量的潜在毒性的药物或毒物后，应立即给予活性炭(成人50 g，儿童1 g／kg)。;关于全肠灌洗;ACC和EAPCCT指南提出全肠灌洗不作为常规应用，适用于那些不被活性炭吸附的毒物(锂、铁等)，以及肠内滞留时间长的药物，如一些药物缓释片，也可用于吞服大量毒品的肠道毒品携带者。如果出现肠梗阻、肠穿孔、肠麻痹和消化道出血、血流动力学不稳定、呼吸道无保护措施的情况则禁止全肠灌洗。Bretaudeau等的研究结果表明进行早期消化道净化能显著降低严重中毒的风险。;3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收;三、使用特效解毒药拮抗并中和毒物;四、运用各种手段加速毒物从体内排泄;;1、强化利尿;2、改变尿液pH值;;血液透析HD;透析疗法的适应证： HD所针对毒物的性状应符合分子量500 D、水溶性、蛋白结合70％～80％、 HD可以有效地纠正电解质异常和代谢性酸中毒，早期清除包括甲醇、乙二醇、硼酸、水杨酸盐、锂等血液中的毒物，还可用于重金属中毒并肾功能衰竭患者。 ;透析疗法的相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，与组织蛋白质紧密结合的毒物，体积分布大的毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命体征极不稳定时;血液灌流HP;目前HP已经被有效地应用于清除血液中的茶碱、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、百草枯、苯乙哌啶酮等。HP效果较差的毒物包括重金属(锂、溴化)、醇类(乙醇、甲醇)、一氧化碳、可卡因、苯环己哌啶等。;血液灌流能明显缩短急性中毒的抢救时间，提高抢救成功率，减少严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证的患者，尤其是对重度的有机磷农药、百草枯、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效。;血液灌流是在内科综合性抢救措施的基础上进行的，不可忽视其它治疗环节；如果患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，并且不断地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流的效果。;血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在 1~2天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（1~2℃），需要动态监测、及时处理。;血液灌流可以联合血液透析序贯治疗（HD＋HP）：顺序是先透析后灌流，适用于抢救未知具体毒素的重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。由于该疗法也同时清除已经注射到患者体内的解毒药物，因此需要适当加大解毒药的剂量,尤其是抢救重度的有机磷农药中毒。;血液滤过HF;持续性或间歇性血液净化CRRT;血浆置换;血浆置换包括单重血浆置换、双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP） 。 单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。备血难度大，但毒物清除较彻底。 ;双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内 , 它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。 特别适用于药物过量