浙江省慢性病规范化管理.pptVIP

社区慢性病规范化管理 提纲 慢性病规范化管理工作要求 基本公共卫生服务规范 高血压和糖尿病社区综合防治工作规范 慢性病管理中的不规范 2 慢性病规范化管理工作要求 《浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)》 《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》 《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》 《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》 《中国高血压防治指南（2010版）》 高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。 3 具体指标 工作指标通用定义(以高血压为例) 发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100% 估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94% 规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100% 备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主 2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数 4 指标要求：高血压 来源 高血压 发现率 管理率 规范管理率 控制率 高血压工作规范(09年) 登记数/ 人口数 8 管理数/ 登记数 90 规范管理数/登记数 60 控制数/ 登记数 30 基本公共卫生服务规范(13年) 登记数/ 人口数 8 管理数/ 估算患者数 30 规范管理数/管理数 60 控制数/ 管理数 40 国家绩效考核标准(12年) —— — —— — 规范管理数/登记数 40 规范管理中控制数/ 登记数 60 浙江省慢病工作规划 —— — —— — 规范管理数/管理数　 40 　 控制数/ 管理数 60 慢病示范区标准 登记数/ 估算患者数 60 —— — 规范管理数/估算患者数 35　 控制数/ 估算患者数 30 疾控系统市级考核指标（2014年） 登记数/ 人口数 8 规范管理数/管理数 60 指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” × “管理率” 5 指标要求：糖尿病 来源 糖尿病 发现率 管理率 规范管理率 控制率 糖尿病工作规范(12年) 登记数/ 人口数 2.0*/1.5 管理数/ 估算患者数 40*/30 规范管理数/管理数 60 控制数/ 管理数 50 基本公共卫生服务规范(13年) 登记数/ 人口数 1.5 管理数/ 估算患者数 30 规范管理数/管理数 60 控制数/ 管理数 35 国家绩效考核标准(12年) —— — —— — 规范管理数/登记数 40 规范管理中控制数/ 登记数 60 浙江省慢病工作规划 —— — —— — 规范管理数/管理数　 40 　 控制数/ 管理数 60 慢病示范区标准 登记数/ 估算患者数 60 —— — 规范管理数/估算患者数 30　 控制数/ 估算患者数 25 疾控系统市级考核指标（2014年） 登记数/ 人口数 1.5 规范管理数/管理数 60 糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%） 6 浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)——高血压vs糖尿病 规范管理工作要求 高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展 7 主要内容 高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检 8 高血压筛查 重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压 建议