广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表.docVIP

2 - 附件2 广东省医疗美容主诊医师资格认定 申请表 申请人姓名： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职称： 所在医疗机构名称： 医院性质及等级： □公立 □民营； 级 等 申报日期： 年 月 日 广东省卫生计生委制 2014年10月填 表 说 明 请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写： 一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写；学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。 二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。 三、本表及所有附件材料应按A4纸规格打印并装订，一式三份。 四、本表附件材料目录 （一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和学历证书复印件； （二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件； （三）所在医疗机构出具的近5年内非医疗事故主要或次要责任人