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慢性头晕的诊断思路 DIZZINESS : 症状的性质 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334 (1)vertigo 是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉，它是种“内在的”前庭感觉。未加修饰语的“眩晕”默指“内在的眩晕”，涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。 (2)dizziness 是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）等非特异性的感觉。 （3）在前庭-视觉症状(vestibulo-visual symptoms)中，增加了external vertigo，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉（oscillopsia）。 (4) Postural symptoms 是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡（disequilibrium）或不平稳（imbalance）。 JNNP 2004，75(S):i45 慢性头晕的流行病学 dizziness 20%人群终生会因之而就医 30%为慢性持续性，影响工作或居家 10%慢性者有功能损害 耳科神经科、心脏病因，30%“原因不明” Chronic idiopathic dizziness 三大特征： 非旋转性头晕 超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为 明显的环境依赖性头晕和焦虑 没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变 Frontier in Neurology 2013,4:1 慢性头晕的认识过程 长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）因性头晕(psychogenic dizzziness)（不是心脏源性，cardiogenic） 1985年，Brandt提出恐惧性姿势性眩晕（phobic postural vertigo，PPV）：主观不稳、姿势改变错觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍 慢性头晕的认识过程 1993年，Jacob提出空间-运动不适（space motion discomfort, SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感 1995，Bronstein提出视觉性眩晕（visual vertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕 2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主观头晕（chronic subjective dizziness，CSD），指长期（3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不耐受(SMD)和对视觉刺激敏感(VV)。 慢性主观头晕诊断标准 躯体症状： 主观头晕或不稳：超过3月，绝大多数时间感觉不稳感或非旋转的头晕。描述的症状包括：摆动、摇动、摇摆；感觉地面在移动或波动；头重脚轻，云里雾里感；头沉重感；头里面在转但无视景旋转；与环境分离感。 对运动敏感：对自身运动（无方向特异性）或周围物体运动敏感（SMD） 视觉性头晕（VV）：在复杂视觉刺激时，症状加重，包括在超市、商场时或完成视觉任务时（阅读或电脑前工作）。 神经耳科评估： 病史和体检：没有活动性内科、神经科或耳科疾病能解释头晕；可以有阵发性眩晕等病史 头的神经影像学检查正常 平衡功能：检查正常或非特异性异常，可为其他疾患的代偿性表现 CSD容易伴随多种精神障碍或特质 回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例 CSD （慢性非旋转性头晕，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年龄46.7（14-84），男女比2.2:1 其中16%在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经耳科情况（BPPV、VN）；79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁） 慢性头晕或CSD不全是心理性 研究发现: 1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍 多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍 也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱 分析345例CSD的亚型，年龄平均44岁，女性占66.7% CSD的诊断分型 分类 亚组 表现和标准 焦虑障碍 耳源性