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CB18 大坝坝顶砖砌警示墩 工序 / 单元工程施工质量报验单
（xx[2018] 质报 03 号）
合同名称： xxxxxxxxx
合同编号： xxxxxxxxx
致： xxxxxxxxx
大坝坝顶砖砌警示墩 （01-04-03 ） □ 工序 / 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合
格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
大坝坝顶砖砌警示墩 单元工程施工质量评定表
大坝坝顶砖砌警示墩 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：
质检负责人：
日 期： 年 月 日
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监理机构
意 见
监 理 机构：
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。
水利水电工程
砖砌体单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 xxxxxxxxx 单元工程量 30.06m 3
分部工程名称 xxxxxxxxx 施工单位 xxxxxxxxx
单元工程名称、部位 大坝坝顶砖砌警示墩 施工日期 年 月 日-- 年 月 日
项次 工序名称（或编号） 工序质量验收评定等级
1 △砖体砌筑 合格
2 砖砌体一般抹灰
合格
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 / % ，且主要工序达到 合格 等级，各项报验资
料 符合 SL 631 —2012 的要求。
施工
单位
自评
意见 单元工程质量等级评定为： 合格 。
（签字，加盖公章） 年 月 日
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 ____% ，且
主要工序达到 ________ 等级，各项报验资料 ________ SL 631 — 2012 的要求。
监理
单位
复核
单元工程质量等级评定为： ________ 。
意见
（签字，加盖公章） 年 月 日
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