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* 腹膜后血肿 发病情况：见于各种外伤后，伤及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等 病理： 在腹膜后间隙形成大小不等的血肿 临床表现：较小的血肿：无明显的特异表现 较大的血肿：内出血休克、腰背 痛、肠麻痹、腰胁部瘀斑、血尿（尿路损伤）、里急后重（血肿进入盆腔，刺激直肠） B超和CT检查具有意义 * 腹膜后血肿的治疗 1 抗休克，抗感染（感染是最重要的并发症） 2 剖腹探查： 血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管 无血肿扩大则不予切口后腹膜 3 如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间， 血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰 腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器控制出血可用结扎止血或纱布压迫 * 复习思考题 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么? 希望提出指导与建议 * * 诊断性腹腔灌洗术 A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100×109/L WBC0.5×109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。 * * 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食) * 剖腹探查指征 1.早期有休克征象，并逐渐加重； 2.持续、剧烈腹痛，范围扩大； 3.有明显腹膜刺激征； 4.气腹征（膈下游离气体） 5.移动浊音阳性 6.呕血、便血、血尿 7.直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血 8.肠鸣减少,消失或明显腹胀 9.全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 10. RBC进行性下降 11. BP稳定→不稳定→下降 12.腹穿阳性 * 治 疗 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏→控制外出血→处理开放和张 力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→ 处理颅脑外伤→处理腹部创伤 * 防治休克是治疗中重要环节 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素. * 非手术治疗 适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持 * 麻醉的选择； 切口的选择； 切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血； 探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。 手术治疗 * 处理原则 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。 * 处 理 腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹腔脏器脱出消毒碗覆盖，手术室回纳。 高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。防治休克，力争血压＞90mmHg，否则边抗休克急诊开腹止血。应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。 首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。 * 　 发病情况：在开放性损伤中约为10%，闭合性损伤时20-40%。脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。有病变者更易破裂。病理分型： 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。 临床特点：真性破裂占85%，上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）损