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* 1、标准三联疗法根除幽门螺杆菌的成功率已由原来的90%以上，降到了70%-80%。 2、根除失败的原因： 细菌的耐药性 病人的依从性差 背 景 * ●克拉霉素的耐药率在逐年上升，甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星等的耐药性及多重耐药也受到了广泛的关注。 ●Raymond对530例患者进行了耐药性的研究，结果表明在感染幽门螺杆菌的患者中，克拉霉素、甲硝唑、环丙沙星的耐药率分别为26%、61.1%、13.2%，尚未发现对阿莫西林和四环素耐药的病例。 Helicobacter 2010;15(1):21–7. 背 景 * ●患者的依从性差是一个多因素作用的结果，有研究显示，近90%的患者没有服用完规定疗程的药物。 ●依从性差的一个主要原因是担心抗生素的耐药。 背景 * 一线治疗 1、在新近的一项研究中，含左氧氟沙星的序贯疗法根除率达到85.2%，优于标准序贯疗法和三联疗法。 2、含铋剂的四联疗法在初次感染幽门螺杆菌的患者中也得到了应用。 Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1077–84. * 第二届亚太幽门螺杆菌感染的共识准则 共识第21条：CYP2C19基因多型性可能影响以PPI为基础的三联疗法的幽门螺杆菌的根除率。进行CYP2C19基因型测定可以克服CYP2C19基因多态性在治疗中的差异。在临床上正确选择PPI或增加剂量是比进行CYP2C19基因型测定更为实用的方法 Fock KM et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;do:10.1111/j:1440-1746.2009.05982.x * 波利特?可减少在HP根除前进行基因型测试的步骤 在亚洲基因型测定局限于: 花费 基因型测试的可用性 由于快速代谢型(EM)的幽门螺旋杆菌根除率比慢速代谢型低约15％，在亚洲选择较少受到CYP2C19影响的PPI如雷贝拉唑是替代幽门螺旋杆菌治疗前行CYP2C19基因型测定的PPI Kang JM et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (6): 1287 - 1291 Sheu BS et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (6): 1163 * Kang JM et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (6): 1287 - 1291 N = 327，每天两次, 7天, 泮托拉唑40毫克，阿莫西林1000毫克，克拉霉素500毫克 埃索美拉唑20毫克，阿莫西林1000毫克，克拉霉素500毫克 * P 0.05 * P 0.05 PM基因型的根除率显著高于EM基因型的根除率 以泮托拉唑和埃索美拉唑为基础的三联疗法 * 以雷贝拉唑为基础的三联疗法在三种CYP2C19基因型中是相同的 K. Hokari et al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1479 - 1484 N = 102 胃溃疡患者，HP 阳性，每天两次, 7天雷贝拉唑 10/20/40mg， 阿莫西林 750 mg， 克拉霉素 200 mg P = NS P = NS * 比较美国的包装说明书上以 PPI为基础的三联疗法 在美国被批准的唯一PPI的根除疗法 10 天 PPI 抗生素 疗程 雷贝拉唑 20mg BD 阿莫西林*克拉霉素 7天 埃索美拉唑 40mg OD 克拉霉素 10天 兰索拉唑 30mg BD 30mg TID 阿莫西林*克拉霉素 阿莫西林 10 or 14天 14天 泮托拉唑 未标明 未标明 未标明 奥美拉唑 20mg BD 40mg OD 阿莫西林*克拉霉素 阿莫西林*克拉霉素 10天 14天 * 二线治疗 抗生素的选择 疗程的确定 * 二线治疗 1、左氧氟沙星用于二线治疗，是一个合理的选择，尤其是在青霉素过敏的患者中，其根除率可以达到81%。（Am J Gastroenterol 2008;103:71–6） 2、含铋剂的四联疗法亦用于补救治疗。韩国的一项研究表明2周（长疗程)的铋剂四联效果优于1周铋剂四联疗法。（Helicobacter 2010;15:38–45） * 作为二线四联解救疗法以雷贝拉唑为基础的治疗对比埃索美拉唑显著提高根除率 1055名HP感染者先行标准三联疗法 190名标准三联疗法失败的患者 埃索美拉唑为基础的 四联疗法 (n=96) 雷贝拉唑为基础的 四联疗法 (n=94) 75.3% 85.1% 随机 根除率(符合方案) P=0.04 四联疗法=雷贝拉唑/埃索美拉唑，枸橼酸铋，四环素，甲硝唑。7天 Kuo CH, et al. Helicobacter ,