燃气经营许可证年检申请表.doc

PAGE PAGE 8 附件2 《燃气经营许可证》年检申请表 企业名称 （公章） 法人代表（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 企业名称 地 址 邮 编 法人代表 联系人及联系电话 经营范围 经营许可证 编 号 营业执照 编 号 注册时间 开户银行及 帐 号 在岗职工 人 数 高级职称人 数 中级职称 人 数 安全管理人 员 数 技术经济职称人数 职工持证 上岗人数 固定资产（万元） 气源种类 供气方式 供气户数 储存能力（万立方米或吨） 管网总长度（公里） 瓶组气化 站 数 燃气加气站 数 瓶装供应 站 数 企 业 基 本 情 况 企 业 主 要 负 责 人 项 目 姓 名 性 别 职 称 职 务 联系电话 经 理 安 全 负责人 技 术 负责人 财 务 负责人 经 营 负责人 办公室主 任 年 检 意 见 当 地 主 管 部 门 意 见 （章） 年 月 日 设 区 市 主 管 部 门 意 见 （章） 年 月 日 省 主 管 部 门 意 见 （章） 年 月 日 备 注 附件3 《燃气供应许可证》年检申请表 供应站点名称 供应站点所属企业 负责人（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 年 检 情 况 供应站点名称 详细地址 所属企业名称 供应站点类型 许可证编号 地址 联系人及 联系电话 安全责任人 供应许可 证编号 安全管理 人员数 持证上岗 人 数 经营方式 储气能力 （万立方米或吨） 气源种类 供气规模 （户数） 年检意见 年 月 日（章） 附件4 年检资料内容及要求 1、申请颁证时填写的《山东省燃气经营许可证申报表》； 2、企业法人代表和安全、技术负责人的职务、职称等证明； （1）企业法人代表、安全负责人、技术负责人职务任职文件 （2）企业法人代表、安全负责人、技术负责人职称证 3、燃气工程竣工验收资料、工艺图、设备配置明细表、压力容器合格证、安全及消防设施资料等； （1）《建筑工程消防验收意见书》 （2）《电气设施消防安全检测报告书》 （3）《防雷装置检测（验收）报告》 （4）日照市特种设备监督检验所《压力容器全面检验报告》 （5）日照市特种设备监督检验所《压力管道全面检验报告》 （6）《燃气供气工程竣工验收评定意见书》 （7）工艺图 （8）设备配备明细表 （9）压力容器合格证 （10）《防火设计专篇》 4、气源来源情况（外购燃气企业应当提交供需协议书）《液化气购销合同》 5、有具备资格的中介机构出具的企业资金、资产证明：《资产评估报告书》、《资金审计报告书》 6、企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气工程技术人员配备情况；企业章程、服务规范； （1）企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气储运站危险化学品应急救援预案 （2）燃气工程技术人员配备表、人员证件复印件 （3）企业章程、服务规范 7、其他有关文件、证明。 （1）日照市燃气工程建设项目定点审批表 （2）山东省村镇建设项目选址意见书 （3）液化气储运站用地图 （4）土地租赁合同书 要求：所有材料用A4纸复印，装订成册，一式三份（企业自留一份、当地建设局一份、市燃气行政主管部门一份）；年检时带原件校核。 附件5 市批燃气企业年检备案汇总表 填写单位（章） 企业名称 地址 证书编号 法人姓名 联系电话 经营范围 企业持证 上岗人数 市地年检 意见 填写人： 填写时间： 年 月 日