第二篇病案管理规范.docVIP

PAGE PAGE 1 第二篇 病案管理规范 根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》和卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）和《医疗卫生档案管理暂行办法》等制定本工作规范细则。 第一章 病案管理组织基本要求 第一节 病案管理组织架构和职责 各级医疗机构应设专门病案管理人员或组织机构，应有一名院领导分管病案管理工作，县及县以上医疗机构应建立病案管理委员会。病案科（室）具有业务管理与行政管理的双重职能，并根据具体业务情况设置专业组。病案科（室）应设主任或负责人1人，具有卫技或信息管理等相关专业技术职称的工作人员应占50%以上。 一、病案管理委员会的组织架构及工作制度 (一)病案管理委员会由医院业务副院长、临床科室、护理、医技等科室的专家、病案科主任及相关职能处室的领导组成。 (二)病案管理委员会应定期召开会议，每年至少一至两次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。 (三)病案科（室）主任为委员会的委员，负责执行委员会的决定。病案科（室）为委员会的办事机构。 (四)有关病案及管理的重大问题病案科（室）主任可随时提请委员会主任召开委员会议。 二、病案管理委员会职责 (一)调查了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议。 (二)定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告。 (三)建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。 (四)审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。 (五)组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案，遵守病案管理的有关规定。 (六)检查及考核病案的质量（纸质病案或电子病案）并提出奖惩意见。 (七)协助和加强病案科（室）与各科间的联系，推进互相间的密切协作。 三、职能部门病案管理的职责 医疗机构的有关职能部门应制定相关制度，通过有效的措施促进病案管理质量的不断提高。 四、病案科（室）的职责 (一)贯彻执行国家、卫生部颁发的法律法规。 (二)贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位职责（包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成的工作标准，工作功能间的相互关系及合理的工作流程。 (三)负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、电子病历管理、信息提供，并做好保密工作。 (四)参与病历书写及有关事项的教育培训，指导临床医师写好病历、用好病案。 (五)协助医院有关管理部门做好病案质量的监控工作。 (六)负责归档病历的各种医技护文件的审查，避免重复印刷和资源浪费。 (七)各医疗机构应对病案首页进行计算机管理，逐步开展电子计算机全面管理病案的研究及应用。 (八)负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。 (九)定期向病案管理委员会汇报病案管理存在的问题，每年一次向病案管理委员会及医院领导提交病案管理的工作报告。 五、临床科室病案管理的职责 (一)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 (二)病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告），医学影像、检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 (三)医务人员必须按照病案管理的有关规定权限内使用病案，临床科室应设置1—2个病历质量监控医师，负责对所在科室病历形成中的环节质量和出院时终末质量的检查。 第二节 病案科（室）的设置 一、一级医疗机构 (一)专业功能：病历的收集整理、借阅归档、姓名索引、疾病及手术分类、病案复印。 (二)人员：按床位和工作量配备，100床位以下的医疗机构至少有1人具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员。 (三)建筑与设备： 建筑：有工作间和独立的病案库房。 设备： 病案架 书 柜 工具书 办公桌椅 装订机 计算机 打印机 复印机 电 话 有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。 (四)规章制度：应有人员岗位职责和技术操作流程。 二、二级医疗机构 (一)专业功能：在乡镇医院基础上增设病案质量监控组。 (二)人员：按床位和工作量配备，500床位以下的医疗机构至少有3名具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员，科室负责人应具备中级或以上职称人员担任。 (三)建筑与设备： 建筑：有独立的办公室和阅览室、病案库房。 设备： 病案架 书 柜 电话 办公桌椅 装订机 工具书 打印机 复印机 计算机网络 有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。